PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – REMESSA NECESSÁRIA– OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ. 2. Sentença mantida. (TJPI - REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL 0838398-07.2022.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 01/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199) N^o 0838398-07.2022.8.18.0140

JUIZO RECORRENTE: NOEMIA DA SILVA GOMES

Advogado(s) do reclamante: RENILSON NOLETO DOS SANTOS

RECORRIDO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, ESTADO DO PIAUI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, ESTADO DO PIAUI

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL – REMESSA NECESSÁRIA– OBRIGAÇÃO DE FAZER – ACESSO À SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO – PRECEDENTES DO STJ E DO TJ/PI – RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência pátria assentou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado. Precedentes do STJ.

2. Sentença mantida.

RELATÓRIO

Trata-se de Remessa Necessária da sentença de Id. 14683417, oriunda da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA, que NOEMIA DA SILVA GOMES move em face do INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICO DO ESTADO DO PIAUÍ e o ESTADO DO PIAUÍ

Na inicial, a requerente argumenta que já passou por uma cirurgia (Artroplastia Total Primária No Joelho Esquerdo) e precisa de uma revisão da prótese devido à instabilidade ligamentar medial e consequente deformidade em valgo do joelho, conforme constatado em laudo médico. Afirma que solicitou à parte requerida vários procedimentos, incluindo “OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDRATROSES, ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTES E PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS”, mas não recebeu resposta do plano de saúde.

Nesse contexto, dada a gravidade da situação, ela solicitou em sede de liminar que a requerida seja obrigada a autorizar e/ou custear o procedimento “ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTES E PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS, COM A SUBSTITUIÇÃO PELA PRÓTESE DE MODELO TIPO HINGE”.

O Estado do Piauí apresentou contestação, sustentando, em síntese, a ilegitimidade passiva do Estado do Piauí, bem como a ausência de interesse em demandá-lo, vez que nunca foi negado o tratamento pelo ente público através de suas instituições públicas de saúde. Afirma que o IASPI possui natureza jurídica de autarquia, com personalidade jurídica própria e autonomia administrativa e financeira. Ao final, pugna sua exclusão da demanda.

O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí – IASPI, por sua vez, apresentou Contestação (ID Num. 14683156 – págs. 01/07), sustentando, em síntese, que o PLAMTA não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura, não havendo amparo contratual ao pedido do requerente. Alega ainda que não se aplica o CDC ao IASPI/PLAMTA por se tratar de plano administrado por entidade de autogestão. Afirma ainda que procedeu no total cumprimento da decisão liminar proferida nos autos. Ao final, requer a improcedência do pedido autoral.

O Juiz em sede de primeiro grau, julgou procedente o pedido formulado na inicial, confirmando a liminar anteriormente concedida. Trata-se de REMESSA NECESSÁRIA tencionando verificar a condição de eficácia da sentença exarada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE CARÁTER ANTECEDENTE, aqui versada, ajuizada por Francisca Barbosa dos Santos, ora requerente, contra a Fundação Municipal de Saúde, o Município de Teresina e o Estado do Piauí, ora requeridos.

O procurador de justiça oficiante no processo, por sua vez, opina pela manutenção integral da sentença sub examine.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

VOTO

O SENHOR JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA(votando): Senhores julgadores, como relatado, em apreço REMESSA NECESSÁRIA tencionando verificar a condição de eficácia da sentença, por meio da qual julgou-se procedente a ação atrás mencionada.

Inicialmente, deve ser confirmado o reconhecimento da ilegitimidade passiva do Estado do Piauí, tendo em vista a autonomia administrativa do IASPI, autarquia estadual, com personalidade jurídica própria, de forma que o referido ente deve figurar isoladamente no polo passivo da presente demanda, em razão de ter entre suas atribuições o fornecimento e custeio de tratamento de saúde.

Rememorando os autos, para a requerente foi assegurado o direito ao custeio do procedimento ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTES E PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS, COM A SUBSTITUIÇÃO PELA PRÓTESE DE MODELO TIPO HINGE, a ser realizado pelo IASPI.

De se dizer, de logo, que melhor desfecho não poderia ter sido atribuído à lide, pelas razões de adiante, se espera, restarão esclarecidas.

Da atenta análise das razões expendidas pelas partes, compreende-se que o tema abordado é o direito social e fundamental de acesso à saúde, insculpido nos arts. 6º e 196 e seguintes, todos da Constituição Federal vigorante. Todavia, no âmbito da discussão dessa temática, observa-se que a controvérsia jurídica, aqui, está para a obrigatoriedade, ou não, do apelante, enquanto plano de saúde, de assegurar à apelada o tratamento/procedimento cirúrgico pretendido, bem como os materiais para guarnecê-lo.

Essa quaestio juris, no entanto, não é controvertida, até porque se trata de matéria reiteradamente debatida pela jurisprudência pátria, incluindo-se aí este Tribunal e as Cortes Superiores de Justiça, como se pode inferir dos seguintes arestos, dentre vários outros que poderiam vir à colação, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1 e 2. Omissis

3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

4 e 5. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

***

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Omissis.

2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)

3. Omissis

(Superior Tribunal de Justiça, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018)

***

APELAÇÃO CÍVEL. IPMT/PLANTE. CIRURGIA DE OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I e PROGNATISMO/RETROGNATISMO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1 e 2. Omissis

3. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de materiais cirúrgicos pelo Plano de Saúde, quando há expressa solicitação médica, alegando que não possui cobertura contratual, ou até mesmo que não conste na Tabela OPME, diante do fim social a que a Lei que criou o próprio PLAMTA se destina, que é amparar com assistência médica e hospitalar complementar o servidor público que aderiu ao plano.

4. A negativa do apelante em custear o material recomendado pelo médico cirurgião, fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde, configura ato ilícito passível de reparação moral, diante da situação dolorosa, aflitiva e constrangedora que vivenciou a apelada que, na época do fato, encontrava-se em situação de emergência.

5 e 6 – Omissis

(Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, Apelação cível n. 2016.0001.005990-7, 4ª Câmara de Direito Público, Relator: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, julgada em 13/09/17)

Posto isso, adequada a condenação do requerido IASPI no custeio na cobertura do procedimento ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTES E PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS, COM A SUBSTITUIÇÃO PELA PRÓTESE DE MODELO TIPO HINGE, já que restaram expressamente recomendados em Nota Técnica emitida pelo NAT-JUS, constante em id 14683144 .

Ante o exposto, VOTO pela confirmação da sentença examinada em sede de remessa necessária, em consonância, aliás, com o parecer do Ministério Público de grau superior.

Teresina, 31/07/2024