EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Pretende a recorrente a reforma da decisão concedida na origem, sustentando que não é obrigada a cobrir as despesas com a internação clínica durante a fruição do prazo de carência. Como é sabido, os contratos de planos de saúde ou de seguro saúde possuem cláusulas que preveem um período de carência para a utilização dos serviços cobertos pelas operadoras, contados a partir do início da vigência do contrato. Contudo, as carências contratuais somente devem ser aplicadas quando a situação se configura como não sendo de urgência. Com efeito, inegável, pois, a necessidade de internação em caráter emergencial, sendo irrelevante o prazo contratual. A cláusula limitativa de direito do consumidor deve ser interpretada de forma restritiva, prevalecendo a preservação de direitos fundamentais da pessoa humana, como o direito à vida e à saúde. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0754721-77.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 27/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754721-77.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: ELIDA FERREIRA DO NASCIMENTO

Advogado(s) do reclamado: JOSE VAGNER FONSECA NUNES FILHO, FERNANDO ITALO SA VARANDA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Pretende a recorrente a reforma da decisão concedida na origem, sustentando que não é obrigada a cobrir as despesas com a internação clínica durante a fruição do prazo de carência. Como é sabido, os contratos de planos de saúde ou de seguro saúde possuem cláusulas que preveem um período de carência para a utilização dos serviços cobertos pelas operadoras, contados a partir do início da vigência do contrato. Contudo, as carências contratuais somente devem ser aplicadas quando a situação se configura como não sendo de urgência. Com efeito, inegável, pois, a necessidade de internação em caráter emergencial, sendo irrelevante o prazo contratual. A cláusula limitativa de direito do consumidor deve ser interpretada de forma restritiva, prevalecendo a preservação de direitos fundamentais da pessoa humana, como o direito à vida e à saúde. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecido e desprovimento do recurso, em harmonia com o parecer ministerial, para, manter a decisão do juízo a quo em todos os termos e fundamentos, nos termos do voto do Relator.”

 RELATÓRIO

Cuida-se de um Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, processualmente qualificada, contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da Ação de obrigação de fazer, proposta por J.L.F.S, menor, representado por sua genitora.

Em suas razões recursais alega o agravante que “ao assinar a referida proposta de adesão ao Plano de Assistência à Saúde, o beneficiário deve ter ciência que existe um período durante o qual o beneficiário deverá permanecer ininterruptamente no plano, sem direito à(s) garantia(s) coberta(s) por este. É o que se chama de período de carência. O período de carência de um plano de saúde, portanto, existe para possibilitar a constituição do aporte financeiro necessário para o custeio das despesas de todos os beneficiários. Em se dispensando tal limitação temporária de cobertura, restaria inviabilizada a atividade, vez que, é óbvio, todos só contratariam planos de saúde quando já estivessem necessitando de algum procedimento complexo, de elevado custo. 

Assim sendo, é certo que, sempre que a Recorrente é compelida à prestação do custeio de internações de alto custo antes do cumprimento dos prazos de carência devidos, causa-se significativo abalo à referida poupança coletiva, o que, por seu turno, termina importando em prejuízo aos demais beneficiários do plano de saúde, os quais, via de regra, cumprem todos os prazos de carência a que se obrigam na contratação”.

Aduz que “mesmo nos casos de emergência, quando não cumprida a carência para a cobertura integral, passadas as primeiras 12 (doze) horas de atendimento em pronto-socorro, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação passará a ser do BENEFICIÁRIO, não cabendo nenhum ônus à Operadora. Observe-se, ainda, que, de acordo com o contrato, o atendimento de emergência é aquele prestado nos casos em que, de acordo com declaração firmada por médico, o paciente encontra-se sob risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. De sua vez, atendimento de urgência é o prestado nos casos em que o paciente sofreu lesões ocasionadas por acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional. Ressalte-se, todavia, que o quadro clínico não foi gerado por acidente pessoal, só fazendo jus, portanto, à cobertura fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, cobertura para internação. Calha repetir que nos autos não consta nenhum documento que comprove a solicitação médica, seja com urgência ou emergência, para internação”.

Argumenta que “conforme o artigo 12, supra, é plenamente lícita a exigência do prazo de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos de alta complexidade. Observe-se, também, que, de acordo com o §4º do artigo 10, incumbe à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS a competência para traçar as normas que regulamentam as coberturas dos contratos de plano de saúde”.

Alega que “nestas circunstâncias, considerando-se que, como visto, o caso do Recorrido não se caracterizava como de urgência (decorrente de acidente pessoal), e nem de emergência, mas, para fins argumentativos, mesmo considerando-se de emergência (risco de morte ou agravamento), e que ainda não havia sido cumprido o prazo carencial de 180 (cento e oitenta) dias para internações, tem-se que o indeferimento da cobertura solicitada foi plenamente lícito”.

Requer que “seja conhecido e provido o presente Agravo de Instrumento, a fim de que, confirmando-se os efeitos da liminar recursal, seja parcialmente reformada a decisão de primeiro grau, desonerando-se a Agravante, em definitivo, do custeio de Internação em favor do Agravado, bem como seja afastada qualquer estabilização da tutela antecedente vergastada”.

Contrarrazões (Id 13257617), impugna os argumentos expostos pelo agravante. Requer que seja mantida a decisão agravada.

Em decisão monocrática, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

O Ministério Público Superior manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para que seja mantida a decisão agravada.

É o relatório. 

Passo ao voto. 

Conheço do recurso, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal.

MÉRITO

Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Medplan Assistência Médica LTDA, contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, nos autos da Ação de Obrigação de fazer com pedido de liminar ajuizada por Elida Ferreira do Nascimento representando o menor J.L.F.S.

A decisão agravada deferiu a tutela antecipada para determinar que a agravante autorize a internação da criança em sua rede de hospitais credenciados. O agravante insatisfeito com a decisão interpôs o presente recurso, alegando que não tem como custear a internação, pois o agravado ainda não havia cumprido o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carências para internação hospitalar.

A Lei nº 9.656/1988, que regulamenta a atividade dos planos de saúde no país, dispõe, em seu art. 35-C, que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

 

Em tais casos, o período de carência, fixado em contrato, não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas, consoante dispõe o art. 12, V, “c”, da Lei dos Planos de Saúde, in verbis:

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

 

Nos casos comuns, fora urgência, emergência e partos, é cabível a fixação de prazo de carência em até 180 (cento e oitenta) dias, nos termos do dispositivo acima transcrito.

Conforme o art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/1988, urgência e emergência são conceitos distintos, porquanto casos de urgência são somente aqueles “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, ao passo que as situações de emergência são aquelas que implicam “risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Ambas, porém, possuem o mesmo regramento jurídico no que toca ao período de carência da cobertura dos planos de saúde – máximo de 24 (vinte e quatro) horas – e quanto à obrigatoriedade de sua prestação, sob pena de configurar abusividade e dano moral em favor do beneficiário lesado.

No caso em análise se enquadra nos casos de emergências, pois a ausência do tratamento pode ocasionar complicações futuras.

Vejamos os julgados:

PROCESSO CIVIL E CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA DECISÃO POR CARÊNCIA DE AÇÃO-REJEITADA – CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO – PRAZO DE CARÊNCIA – ESTADO DE EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.1. É sabido que o art. 5º, inciso LXIX, estabelece que é cabível o remédio constitucional quando o responsável pela ilegalidade ou abuso de poder for autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições do Poder Público, o plano de saúde é pessoa jurídica de direito privado que exerce atribuição delegada do poder público. Preliminar rejeitada. 2. Não justifica a recusa por parte da agravante de autorizar o tratamento solicitado pelo agravado, sob a alegativa de que, de acordo com o contrato celebrado entre as partes, a cobertura ainda não se consolidou, estando o mesmo no período de carência.3. Cláusula de carência, ainda que voluntariamente aceita, deve ser flexibilizada ante situação de excepcional interesse e proteção à saúde e vida humana. O agravado encontra-se em situação de necessidade de tratamento decorrente de doença grave, devendo ser amparado pelo plano de saúde. 4. Ainda que exista declaração de saúde preenchida, e omissa a doença preexistente, a empresa não aferiu as reais condições de saúde do proponente, assumindo, assim, os riscos da sua atividade. Desta feita, torna-se obrigatória a cobertura requerida.5. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

 

(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 2017.0001.008297-1 | Relator: Des. Aderson Antonio Brito Nogueira | 1ª Câmara Especializada Cível | Data de Julgamento: 28/08/2018) APELAÇÃO CÍVEL. MANDADO DE SEGURANÇA. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. direito líquido e CERTO. RECURSO IMPROVIDO. Decisão mantida.1. Conforme Súmula 469 do STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.2. No caso em apreço, a interpretação de cláusula de carência estabelecida no contrato de plano de saúde deve ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde, nestas circunstâncias excepcionais de tratamento de urgência decorrente de doença grave. 3. Recurso improvido. 4. Decisão unânime. (TJPI | Apelação Cível Nº 2017.0001.006180-3 | Relator: Des. Sebastião Ribeiro Martins | 6ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 14/09/2017)

 

Ante o exposto, voto pelo conhecido e desprovimento do recurso, em harmonia com o parecer ministerial, para, manter a decisão do juízo a quo em todos os termos e fundamentos.

É como voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. Manoel de Sousa Dourado, Des. José James Gomes Pereira e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.                                                                                     

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 9 de agosto de 2024.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

 

 

 Des. José James Gomes Pereira

Relator