RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS. APLICABILIDADE DO CDC. CÂNCER DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO DE EXAME PET-CT PSMA. LAUDO MÉDICO COMPROVANDO URGÊNCIA PARA O FIM DE EVITAR EVOLUÇÃO E OBTER MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0804316-78.2022.8.18.0162 - Relator: ANTONIO LOPES DE OLIVEIRA - 3ª Turma Recursal - Data 05/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0804316-78.2022.8.18.0162

RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

RECORRIDO: REGIS SUDARIO MENDONCA

Advogado(s) do reclamado: PAULO RENAN REIS MOURAO VERAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO RENAN REIS MOURAO VERAS, LAIS DAMASCENO SOUSA, RICARDO AREA LEAO CARDOSO

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

 

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO EM DANOS MATERIAIS E MORAIS. APLICABILIDADE DO CDC. CÂNCER DE PRÓSTATA. PRESCRIÇÃO DE EXAME PET-CT PSMA. LAUDO MÉDICO COMPROVANDO URGÊNCIA PARA O FIM DE EVITAR EVOLUÇÃO E OBTER MELHOR RESULTADO NO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0804316-78.2022.8.18.0162
Origem: 
RECORRENTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
 
Advogado do(a) RECORRENTE: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A

RECORRIDO: REGIS SUDARIO MENDONCA
Advogados do(a) RECORRIDO: LAIS DAMASCENO SOUSA - PI12337-A, PAULO RENAN REIS MOURAO VERAS - PI15577-A, RICARDO AREA LEAO CARDOSO - PI11317-A

RELATOR(A): 1ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em que a parte autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas para tratamento de câncer de próstata em virtude da negativa de cobertura do plano de saúde da requerida, assim como pleiteia a reparação pelos danos morais sofridos.

Sobreveio sentença que JULGOU PROCEDENTES EM PARTE os pedidos autorais, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil, para: a) Condenar a parte Ré a restituir à parte Autora a quantia de R$ 6.800,00 (seis mil e oitocentos reais), corrigido monetariamente desde a data do evento danoso, e juros legais desde a citação. b)  Condenar a Ré a pagar à parte Autora a importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a data da citação (art.  405 do CC e art. 161, § 1º do CTN) e correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ).

 Irresignada a parte ré interpôs recurso inominado alegando: dos fundamentos jurídicos e legais para procedência do presente recurso; da Lei nº 14.454/2022; da ausência de situação de urgência/emergência; da inexistência do dever de indenização por danos materiais e morais; do elevado valor da condenação imposta pelo juiz a quo. Ao final, requer que seja conhecido e provido o presente recurso, a fim de julgar improcedente o pedido.

Contrarrazões da parte recorrida pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório sucinto.

 

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

De início, cumpre consignar que a relação entre as partes é de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor.

No mérito, tenho que o cerne da presente demanda se refere a negativa de realização do exame PET-CT PSMA pelo plano de saúde recorrente nos casos de câncer de próstata.

Alega a parte recorrente que a negativa ocorreu dentro da legalidade, tendo em vista que o referido procedimento solicitado pelo paciente não está previsto no rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde. No entanto, o referido rol é meramente exemplificativo, especulando os tratamentos mínimos que devem ser disponibilizados as contratantes de planos de saúdes.

Neste sentido, o entendimento dos tribunais brasileiros:

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. EXEMPLIFICATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" ( AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). 2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei ( Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1º, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020). 3. Cláusula contratual relativa a cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. 5. ?Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário ( AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)? ( AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021). 6. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-DF 07142913420208070020 DF 0714291-34.2020.8.07.0020, Relator: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 03/11/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 16/11/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

 

Desse modo, constata-se que a negativa de cobertura do tratamento solicitado pelo médico constitui descumprimento contratual. Portanto, a parte recorrida faz jus a restituição das despesas médicas arcadas em virtude da negativa de cobertura.

Em relação ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem mantido firme entendimento de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (REsp 1649686/PR). O que, in casu, restou comprovado, tendo em vista a grave situação em que se encontrava o recorrido.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, sendo estes em 20% sobre o valor atualizado da condenação.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

 

 

Teresina, 05/08/2024