APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÃO APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. INCIDÊNCIA SÚMULA 608, STJ. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ILICITUDE. SENTENÇA MANTIDA. 1.As regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico e previsto no rol da ANS, com base no direito constitucional à vida e à saúde. 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0838016-77.2023.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 01/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0838016-77.2023.8.18.0140

APELANTE: CRISTINA MARIA DE AREA LEAO

Advogado(s) do reclamante: POLLYANA RODRIGUES LEAL

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÃO APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. INCIDÊNCIA SÚMULA 608, STJ. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ILICITUDE. SENTENÇA MANTIDA.

1.As regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. Deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico e previsto no rol da ANS, com base no direito constitucional à vida e à saúde.

3. Recurso conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0838016-77.2023.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: CRISTINA MARIA DE AREA LEAO 
Advogado do(a) APELANTE: POLLYANA RODRIGUES LEAL - PI18321-A

APELADO: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI


RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Em análise recurso de apelação manejado pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ (IASPI) em face de sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência antecipada, aqui versada, ajuizada por CHRISTINA MARIA DE ARÊA LEÃO, ora apelada.

A sentença, de forma sucinta, julgou procedentes os pedidos contidos na inicial e ratificou a liminar concedida nos autos, autorizando o custeio completo do procedimento cirúrgico – Implante Transcatéter de Bioprótese Aórtica (TAVI) – e fornecendo os instrumentais necessários para a realização dos procedimentos, conforme prescrição médica. Condenou ainda a parte ré nas custas processuais e nos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do procedimento cirúrgico.

O apelante sustenta em seu recurso as seguintes teses: cerceamento de defesa, ausência de cobertura do procedimento, não incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e não aplicação do rol de procedimentos da ANS aos planos de autogestão. Pede, ainda, que os honorários advocatícios sejam fixados com base na equidade, em montante não superior a mil reais, bem como a aplicabilidade do princípio da legalidade e da força obrigatória dos contratos.

A apelada manifesta-se pelo acerto da sentença proferida, alegando ausência de cerceamento de defesa, cumprimento dos requisitos para realização de procedimento cirúrgico (TAVI). Invoca a aplicação do direito à saúde e argumenta pela ausência de violação do princípio da legalidade. Pede a manutenção dos honorários calculados sobre o valor da causa. Requer, assim, a improcedência do recurso e a manutenção da sentença.

O Ministério Público, com atuação nesta instância, opina favoravelmente à manutenção da sentença de primeiro grau.

É o quanto basta relatar. Passo ao voto.

 

VOTO

 

Inicialmente, necessário apreciar a preliminar de cerceamento de defesa levantada na apelação.

Aduz o apelante que requereu o envio dos autos ao NATJUS para analisar e emitir parecer sobre o cumprimento dos requisitos para cobertura obrigatória, respondendo objetivamente às perguntas para se obter o correto julgamento do caso, o que não veio a ocorrer. Por esta razão, teria ocorrido cerceamento do seu direito de defesa.

Contudo, nenhuma procedência tem a preliminar suscitada pela parte recorrente, pois evidente que as provas constantes dos autos autorizam o julgamento antecipado da lide, como ocorreu.

Daí, certamente, o motivo pelo qual, em casos assim, temos na jurisprudência arestos como este, verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA AJUIZADA POR SERVIDOR MUNICIPAL. AGRAVO INTERNO DO MUNICÍPIO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. É firme o entendimento adotado por esta Corte de que, quanto à alegação de cerceamento de defesa e de indevida inversão do ônus probatório, o art. 371 do Código Fux determina que o Juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento. Esclarece-se, ainda, que a fundamentação de uma decisão judicial, seja sentença, acórdão ou decisão interlocutória, é a exposição da atividade intelectual do Juiz, com base na lógica, diante do caso concreto.

2. Nesse contexto, surge o princípio, de cunho processual, do livre convencimento motivado ou da persuasão racional, que garante ao Juiz decidir de acordo com a convicção formada pela análise do conjunto probatório, não sendo vinculado a nenhum tipo de prova ou argumentação.

3. Agravo Interno do Município a que se nega provimento.(STJ AgInt no AREsp 1558292 / PE / Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO / DJe 17/06/2020)

Superada a preliminar, passo ao mérito recursal.

Senhores julgadores, é importante salientar, de início, que o STJ afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 daquela Corte.

Entende-se que autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários.

Assim, neste ponto assiste razão ao IASPI, devendo ser afastada a incidência do CDC ao caso dos autos.

Isso não afasta, contudo, o dever do apelante de observar que os associados ao plano em questão têm a legítima expectativa de por ele serem atendidos quando necessitarem de suporte à sua saúde.

Perante a situação demonstrada pela parte apelada, conforme ID. 14284692, observa-se que esta contribuía regularmente para o plano de saúde. A negativa à realização de procedimento necessário à garantia da qualidade de vida do filiado, como pretende a parte apelante, vai de encontro à finalidade essencial dos contratos de plano de saúde.

Nesta linha, o STJ firmou entendimento de que, quando da contratação, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme recomendação médica:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. "A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ". (AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 987.203/RJ, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 2/2/2017).

Há de se ressaltar que os cuidados e procedimentos determinados pelo médico pressupõem conhecimento técnico e são imprescindíveis para a manutenção da estabilidade do quadro clínico da paciente.

Desse modo, não merece reparo a sentença prolatada. No caso dos autos, conforme documento que instrui a inicial, o médico atestou a necessidade do tratamento, conforme pleiteado (ID.14284697).

Com efeito, o acesso à saúde, como se sabe, é direito assegurado constitucionalmente aos cidadãos. É, também, dever dos entes federativos assegurá-lo, sendo, ainda, inafastável prerrogativa do Poder Judiciário adotar as medidas que se façam necessárias no sentido de viabilizá-lo quando e se for o caso. Neste sentido, dispõe o artigo 196 da constituição Federal:

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

A parte apelante alega que por se enquadrar em plano de saúde na modalidade de autogestão, não se sujeita à obrigatoriedade de observância do rol da ANS.

Entretanto, ainda que os planos de saúde de autogestão não possuam a capacidade econômica e não se submetam ao CDC, existe um rol mínimo de procedimentos ou tratamentos que são de observância obrigatória, conforme dispõe o artigo 1º, caput e §§ 1º e 2º, da Lei nº 9.656 /1998:

"Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:(...)

§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)"

Dispõe o artigo 10, §4º, da referida norma que:.

"Art 10.(...)

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação."

Assim, em sendo o procedimento pleiteado coberto pela ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, não se justifica a negativa de cobertura pelo plano de saúde recorrente.

Ademais, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, o tratamento requerido pela parte apelada - porque, conforme prescrição médica, é necessário à manutenção da sua saúde - não pode ser negado pelo plano de saúde, sob pena de esvaziamento da garantia Constitucional.

Sobre a matéria já decidiu o STJ:

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. 1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

Por fim, entendo que o fato de o valor da causa ser elevado, por si só, não afasta o cálculo dos honorários advocatícios com base nesse critério. Assim, rejeito o pedido do apelante de que os honorários advocatícios sejam fixados por equidade.

Diante do exposto, e sendo o quanto basta asseverar, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, voto para que seja NEGADO PROVIMENTO ao apelo, mantendo-se a sentença pelos seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios de 10% (dez por cento) para 15%(quinze por cento) sobre o valor do procedimento cirúrgico.

 

Teresina, 31/07/2024