PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR PORTADOR DE TEA E TDAH. TRATAMENTO TERAPÊUTICO ABA. ACOMPANHAMENTO NATURAL E ESCOLAR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA CONCEDIDA. INSURGÊNCIA RECURSAL. AGRAVO INTERNO CÍVEL PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Deve-se entender que Acompanhamento Terapêutico é um profissional da área de saúde, que detém de uma formação específica e atribuição para ministrar tratamentos multidisciplinares no ambiente natural da criança (escola, residência ou clínica). 2. Quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional responsável pela aplicação da intervenção ABA. 3. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS. 4. O Agravo Interno Cível restou prejudicado com o julgamento de mérito deste Agravo de Instrumento. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0762369-11.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 27/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0762369-11.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA

AGRAVADO: H. R. D. A. D., MAURA POLLYANA RIBEIRO DE ARAUJO

Advogado(s) do reclamado: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO THAIS MARIA DE SOUSA SOARES

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR PORTADOR DE TEA E TDAH. TRATAMENTO TERAPÊUTICO ABA. ACOMPANHAMENTO NATURAL E ESCOLAR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA CONCEDIDA. INSURGÊNCIA RECURSAL. AGRAVO INTERNO CÍVEL PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 

1. Deve-se entender que Acompanhamento Terapêutico é um profissional da área de saúde, que detém de uma formação específica e atribuição para ministrar tratamentos multidisciplinares no ambiente natural da criança (escola, residência ou clínica).

2. Quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional responsável pela aplicação da intervenção ABA.

3. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS.

4. O Agravo Interno Cível restou prejudicado com o julgamento de mérito deste Agravo de Instrumento.

5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0762369-11.2023.8.18.0000
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) AGRAVANTE: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A
AGRAVADO: H. R. D. A. D., MAURA POLLYANA RIBEIRO DE ARAUJO
Advogados do(a) AGRAVADO: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES - PI7972-A, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES - PI20136-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão que determinou ao agravante o custeio de tratamento de saúde do agravado, H. R. D. A. D., conforme a prescrição médica, no ambiente escolar e domiciliar.

Em suas razões, o agravante relata que a parte agravada possui diagnóstico de TEA – Transtorno de Espectro Autista e TDAH – Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividade. Em 09.08.2023 foi prescrita a necessidade de acompanhante com equipe multiprofissional com elaboração de um plano terapêutico, especializado e contínuo, o qual deve constar (fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e acompanhante terapêutico). Aduz que, diante de tais fatos, solicitou junto ao agravante autorização para acompanhante terapêutico em ambiente natural e escolar, através do protocolo nº 35335320230811000843, entretanto teve sua solicitação negada, motivo pelo qual ajuizou ação judicial pleiteado que fosse determinado ao plano de saúde a autorização e custeio integral do acompanhante terapêutico em ambiente natural e escolar. Sustenta que a Resolução Normativa 539/2022 não incluiu o profissional acompanhante terapêutico no rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Aduz que o tratamento domiciliar é de responsabilidade da família e o escolar da instituição de ensino. Dessa maneira, pleiteia a suspensão definitiva da decisão recorrida.

Na Decisão Monocrática de ID 14012943, restou deferido o pedido de efeito suspensivo à decisão recorrida, para suspender os efeitos da decisão agravada quanto à obrigatoriedade do agravante em fornecer o acompanhante terapêutico domiciliar e escolar. 

Instado, o Ministério Público Superior apresentou parecer (ID 14765434), opinando pelo conhecimento e provimento do recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada quanto à obrigatoriedade do agravante em fornecer o acompanhante terapêutico domiciliar e escolar.

Devidamente intimada (ID 14269684), a parte agravada não apresentou contrarrazões no prazo estabelecido.

É o relatório. 

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934 do CPC.

Cumpra-se.

Teresina-PI, data da assinatura eletrônica.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

VOTO

1. DO CONHECIMENTO DO RECURSO

Conheço do Agravo de Instrumento, visto que preenchidos os seus pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade.

2. DO MÉRITO

Insurge-se a empresa agravante em face de decisão interlocutória proferida nos autos do Processo n° 0844206-56.2023.8.18.0140, que determinou à agravante o custeio do tratamento de saúde do agravado, conforme determinado em prescrição médica, na periodicidade e quantidade indicadas pelos profissionais de saúde do menor.

Nos autos de origem, sustenta o agravado que o plano de saúde deve ser obrigado a cobrir acompanhamento terapêutico domiciliar e escolar em conformidade com o esquema de terapêutico prescrito pelo profissional médico.

Inicialmente, no caso em exame, vê-se que restou demonstrado que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, transtorno opositor desafiador e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, sendo indicado, pelo médico, o acompanhamento de assistente terapêutico, em ambiente escolar. Nesse sentido, deve-se entender que Acompanhamento Terapêutico é um profissional da área de saúde, que detém de uma formação específica e atribuição para ministrar tratamentos multidisciplinares no ambiente natural da criança (escola, residência ou clínica).

No presente caso, a neuropediatra que acompanha o menor informou, em seu relatório médico, que o agravado deve realizar “acompanhamento com equipe multiprofissional, com elaboração de um plano terapêutico individualizado (PTI), especializado e contínuo, por tempo indeterminado. Este tratamento deve constar: - fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com terapia de interação neurosensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, acompanhante terapêutico com profissionais devidamente capacitados para o tratamento do TEA.” E destacou ainda que este tratamento deve ser iniciado de forma urgente e imediata para que a criança possa ter ganhos no desenvolvimento neuropsicomotor, reeducação neurológica, autonomia, independência e qualidade de vida.

 É de se destacar que a profissional médica que acompanha o menor recomendou também a utilização da “Análise Aplicada do Comportamento - ABA” e a terapia de integração neurosensorial.

Quanto ao custeio do acompanhante terapêutico, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional responsável pela aplicação da intervenção ABA (ID 13810405 – pág. 16).

Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.

No presente caso, o laudo médico constante nos autos é categórico em afirmar que o agravado precisa de acompanhante terapêutico, integrante da equipe multiprofissional, para aplicação da intervenção ABA.

O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar.

A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravado, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma que a criança se torne um adulto funcional.

Frise-se que a intervenção especializada, multiprofissional e precoce é determinante para o desenvolvimento global neuropsicomotor e social, autonomia e qualidade de vida da criança, impedindo o agravamento ou regressão de seu quadro clínico.

Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS. Vejamos:

Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 da ANS: 

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. 

(…)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

Comunicado 95/2022 da ANS:

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.

De acordo com a jurisprudência do C. STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto” (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).

Assim, deve o plano de saúde arcar com os custos do assistente terapêutico domiciliar ABA.

Quanto ao Agravo Interno Cível (ID 14911065) interposto contra a decisão interlocutória proferida nos autos deste processo, concedendo o efeito suspensivo da tutela de urgência, nota-se que resta prejudicado com o julgamento de mérito deste Agravo de Instrumento, na medida em que o provimento jurisdicional contra o qual se insurge deixou de existir, já que foi substituído pelo Acórdão.

Não resta mais o que se discutir.

3. DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do presente Agravo de Instrumento, visto que preenchidos todos os requisitos legais de admissibilidade, para negar-lhe provimento, confirmando a decisão interlocutória ora agravada, determinando a obrigatoriedade da agravante em fornecer o acompanhamento terapêutico ABA.

É como voto.

Teresina-PI, data da assinatura eletrônica.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

Teresina, 27/06/2024