AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO Nº 428/2017-ANS. DIREITO FUNDAMENTAL Á SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0756453-93.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 23/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0756453-93.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MARIANA DE CARVALHO SOUSA

Advogado(s) do reclamante: BLENDA LIMA CUNHA

AGRAVADO: HOSPITAIS E CLINICAS DO PIAUI S/S LTDA

Advogado(s) do reclamado: LETICIA REIS PESSOA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO Nº 428/2017-ANS. DIREITO FUNDAMENTAL Á SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.  

 

ACÓRDÃO

DECISÃO: Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, com respaldo nos argumentos fáticos e jurídicos acima aduzidos, conhecer do agravo de instrumento, confirmar a tutela de urgência outrora concedida e votar pelo PROVIMENTO do recurso a fim de reformar a decisão agravada, para determinar que seja autorizada a realização do procedimento cirúrgico (Gastroplastia), com os materiais necessários para o tratamento da agravante, na forma do voto do Relator.

 

 

I – RELATÓRIO 

 

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): 

 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de  antecipação de tutela recursal, interposto por MARIANA DE CARVALHO SOUSA, contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (processo nº. 0829376-85.2023.8.18.0140) movida em face de HOSPITAIS E CLÍNICAS DO PIAUI S/S LTDA, INTERMED TERESINA, ora agravado.

Recurso: o Juízo a quo denegou a tutela de urgência requestada (realização de cirurgia bariátrica), ante a ausência de preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC e do período de carência contratual. 

A agravante requer a reforma da decisão e, para tal, argumenta que: celebrou o contrato de plano de saúde, entretanto não fora realizada a entrevista ou exame para verificação de doença preexistente; a operadora de plano não cumpriu seu dever de informação acerca da existência da cláusula de cobertura parcial temporária, isto é, a carência; há urgência e emergência no seu quadro de saúde por ter obesidade mórbida em grau III, já ter realizado os tratamentos tradicionais sem sucesso, bem como por apresentar doenças decorrentes do problema de saúde (pré-diabetes e quadro de ansiedade e depressão).

Decisão: concessão da medida de urgência pleiteada.

Contrarrazões: requer, em suma, o desprovimento do recurso com manutenção da decisão em todos os seus termos.

Parecer: o Ministério Público emitiu parecer de mérito no sentido de que seja dado provimento ao recurso, compelindo o requerido a custear, imediatamente, o procedimento cirúrgico gastroplástico pretendido pela agravante.

É a síntese do necessário.

 

 

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (Relator): 

 

I - DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE 

 

Conheço do presente recurso, vez que existentes os requisitos de admissibilidade.

 

II – DO MÉRITO RECURSAL 

 

A agravante objetiva a condenação do plano de saúde requerido ao custeio imediato do procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica). Para tal sustenta que preenche os requisitos legais para realização do procedimento e que a operadora ré não cumpriu seu dever de informação acerca da existência da cláusula de cobertura parcial temporária, isto é, da carência. 

À vista disso, registre-se que, na comunicação enviada à agravante, a recorrida informa que a motivação da recusa da cobertura da cirurgia solicitada decorre da ausência de cumprimento do prazo contratual de carência de dois anos, mesma razão pela qual o Juízo a quo denegou a tutela solicitada. De outro modo, a negativa não dimanou da ausência de cobertura do procedimento ou da sua desnecessidade, mas tão somente por conta do lapso temporal de carência.

Por esse motivo, destaque-se que a Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) determina a cobertura obrigatória do plano em casos de emergência e urgência, assim entendidos os seguintes:

 

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:(Redação dada pela Lei n.º 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009);

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

 

Destarte, examinando os laudos acostados em ID 11821271 e 11821272, percebe-se claramente a gravidade da situação da parte autora. Com efeito, enuncia expressamente a declaração que a requerente possui obesidade grau III (IMC 44,3), com comorbidades agravadas pelo excesso de peso (pré-diabetes, hipercolesterolemia, ansiedade e episódios depressivos), e múltiplas tentativas prévias de tratamento conservador para perda de peso, sem sucesso.

Mencione-se ainda o relatório médico de ID 13177619 – pág. 5, datado de 05/11/2020, que aponta a existência de obesidade grau III, bem como as comorbidades incidentes, e informa a necessidade da complementação terapêutica cirúrgica para redução de peso.

Percebe-se que a necessidade do procedimento específico foi verificada e prescrita por profissionais habilitados, devendo ser analisado que a gravidade do quadro clínico, mormente as comorbidades associadas à obesidade mórbida, as quais colocam o paciente em risco, sendo o caso de garantir o tratamento que se mostra essencial para preservar sua saúde e qualidade de vida. A jurisprudência nesse sentido é pacífica:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTES DE RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. CIRURGIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. DANOS MORAIS RECONHECIDOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDIO. 1. A parte agravante não demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Recurso Especial não conhecido. 2. Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de procedimentos cirúrgicos. A jurisprudência do STJ é no sentido de que ‘lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida’ (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 3. Tendo a instância ordinária firmado a ocorrência de emergência, sendo caso de intervenção cirúrgica, observa-se que o acórdão foi fundado em fatos e provas, pelo que incide ao caso a Súmula 7/STJ a obstar o conhecimento do especial. Danos morais configurados, quantum indenizatório adequado. 4. A revisão da indenização por dano moral apenas é possível quando o quantum arbitrado nas instâncias originárias se revelar irrisório ou exorbitante. Não estando configurada uma dessas hipóteses, não cabe examinar a justiça do valor fixado na indenização, uma vez que tal análise demanda incursão à seara fático-probatória dos autos, atraindo a incidência da Súmula 7/STJ. Indenização por dano moral mantida em R$20.000,00. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1814721/PE, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021).

 

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA - CARÊNCIA - CASO URGENTE - OBESIDADE MÓRBIDA - APLICAÇÃO DO CDC - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO HIPOSSUFICIENTE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - A parte autora encontrava-se em situação de urgência/emergência, capaz de afastar a carência estipulada no contrato de adesão. II - A urgência do tratamento está evidenciada pelo próprio estado clínico da paciente, não se mostrando válida a negativa de atendimento respaldada na cláusula restritiva de preexistência da moléstia/carência; condição fisiológica que não foi desconstituída pela parte requerida ora recorrente. (TJ/MT - AC: 10007335920178110037 MT, Relator: SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 23/09/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/10/2020).

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA MÉDICA POR PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO Nº 428/2017-ANS. DIREITO FUNDAMENTAL Á SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ATIVO DEFERIDO. (TJ/PI - AgIn: 0758906-32.2021.8.18.0140 PI, Relator: FRANCISCO ANTÔNIO PAES LANDIM FILHO, Data de Julgamento: 13/09/2021, Decisão Monocrática, Data de Publicação: 13/09/2021).

 

Apelação. Plano de Saúde. Negativa de Cobertura. Cirurgia Bariátrica. Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS. Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia. Suficiência do relatório do médico que acompanha o tratamento da autora. Danos morais não configurados. Recusa de cobertura que, em regra, não gera o dever de indenizar. Ausência de indícios de que a conduta da apelante tenha agravado o quadro clínico ou colocado em risco a saúde da autora. Sentença mantida. À unanimidade, negaram provimento aos apelos.(Apelação Cível, Nº 70075459891, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em: 29-03-2018)

 

Outrossim, não se mostra exagero pontuar que o contrato fora formalizado em 30 de janeiro de 2022 e, no momento do pleito, mais de 70% (setenta por cento) do prazo de carência já havia sido cumprido, sendo que, atualmente, já se encontra cumprido. Dessa forma, entendo que o requisito do lapso temporal imposto no contrato não deve se sobrepor à preservação da saúde da autora, direito fundamental de ordem maior.

Ademais, quanto ao quesito perigo de dano, resta patente, mormente pelo risco de piora no quadro de saúde da agravante e das doenças associadas tais como pré-diabetes, transtorno de ansiedade com episódios depressivos. Além de que, não se apresenta razoável exigir que a paciente, a qual já se encontra preparada para a realização do procedimento conforme os laudos colacionados, permaneça com quadro de obesidade mórbida por mais tempo.

 

III - DECISÃO

 

Ao lume de todo o exposto, com respaldo nos argumentos fáticos e jurídicos acima aduzidos, conheço do agravo de instrumento, confirmo a tutela de urgência outrora concedida e voto pelo PROVIMENTO do recurso a fim de reformar a decisão agravada, para determinar que seja autorizada a realização do procedimento cirúrgico (Gastroplastia), com os materiais necessários para o tratamento da agravante.

É o voto.

 

Teresina-PI, data e assinatura registradas em sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator