EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO- PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA – DESNECESSIDADE EM CASOS URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - RECURSO IMPROVIDO. 1.Havendo indicação médica de urgência ou emergência, não pode a operadora do plano de saúde exigir carência superior a 24 (vinte e quatro) horas. 2. Sabe-se que, em casos de urgência e emergência, a necessidade de cumprimento de carência não desobriga a agravante de conferir cobertura a todo e qualquer serviço de que necessite o agravado. Portanto, a negativa de autorização para o tratamento pleiteado estando o agravado em situação de emergência, constitui ato ilícito, conforme preleciona o artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). A prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar. 3. Delineado o quadro fático da controvérsia, vê-se que a negativa perpetrada pela operadora do plano de saúde do agravado se mostra abusiva, principalmente em se considerando a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica estabelecida entre as partes. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754114-64.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 27/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754114-64.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: J. E. D. S., ANTONIO GENILSON DA SILVA, MARIA DE FATIMA DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: LUCAS SANTOS EULALIO DANTAS, DIOGENES GONCALVES DE MELO NETO

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO- PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA – DESNECESSIDADE EM CASOS URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - RECURSO IMPROVIDO.

1.Havendo indicação médica de urgência ou emergência, não pode a operadora do plano de saúde exigir carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.

2. Sabe-se que, em casos de urgência e emergência, a necessidade de cumprimento de carência não desobriga a agravante de conferir cobertura a todo e qualquer serviço de que necessite o agravado. Portanto, a negativa de autorização para o tratamento pleiteado estando o agravado em situação de emergência, constitui ato ilícito, conforme preleciona o artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). A prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar.

3. Delineado o quadro fático da controvérsia, vê-se que a negativa perpetrada pela operadora do plano de saúde do agravado se mostra abusiva, principalmente em se considerando a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica estabelecida entre as partes.

4. Recurso conhecido e improvido.

 

 

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0754114-64.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: J. E. D. S., ANTONIO GENILSON DA SILVA, MARIA DE FATIMA DA SILVA
Advogados do(a) AGRAVADO: DIOGENES GONCALVES DE MELO NETO - PI11875-A, LUCAS SANTOS EULALIO DANTAS - PI6343-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

 

 

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da Decisão Interlocutória proferida nos autos de TUTELA ANTECIPADA COM PEDIDO LIMINAR nº 0800729-42.2023.8.18.0088,proposta por J.E.D.S, menor, e seus representantes legais ANTÔNIO GENILSON DA SILVA e MARIA DE FÁTIMA DA SILVA, ora agravados.

A decisão agravada (id.39286529) deferiu a medida de urgência pleiteada na exordial para determinar a autorização imediata da internação de que o autor necessita, com todos os seus acessórios, conforme pedido formulado na petição inicial, sob pena de multa de R$ 100,00 (cem reais) por dia de atraso, até o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), advertindo a parte ré das penas relativas ao crime de desobediência e de outras medidas acauteladoras. Determinou ainda que a parte promovida comprovasse nos autos o imediato cumprimento da decisão da Tutela de Urgência, por ofício.

Inconformada, a agravante, em suas razões recursais, sustenta que o agravado firmou proposta de adesão em 09/02/2023, que há previsão de período de carência nas cláusulas gerais (7ª e 9ª) do referido contrato e, que assinando essa proposta, o beneficiário estava ciente da carência.

Acentua que estão presentes os pressupostos para a suspensão dos efeitos da decisão vergastada em sede de liminar recursal.

Em decisão de id.13499467, foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Devidamente intimada, a parte agravada se manifestou pelo improvimento do agravo (id.13946662).

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior emitiu parecer opinando pelo conhecimento e improvimento do presente recurso, mantendo in totum a decisão atacada (id. 15661729)

É o que importa relatar.

Solicito inclusão do feito em pauta de julgamento.

Cumpra-se.

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a sua apreciação.

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da Decisão Interlocutória proferida nos autos de TUTELA ANTECIPADA COM PEDIDO LIMINAR nº 0800729-42.2023.8.18.0088, proposta por J.E.D.S, menor, e seus representantes legais ANTÔNIO GENILSON DA SILVA e MARIA DE FÁTIMA DA SILVA, ora agravados.

A decisão atacada deferiu a tutela de urgência, de forma antecipada, determinando à operadora requerida que adotasse as providências necessárias à internação imediata do menor, nos seguintes termos:

“(…) ANTE O EXPOSTO, com base nos fundamentos acima explicitados, e ainda, satisfeitos os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a medida de urgência pleiteada na exordial para determinar a autorização imediata da internação de que o Agravado necessita, com todos os seus acessórios, conforme pedido formulado na petição inicial, sob pena de multa de R$ 100,00 (cem reais) por dia de atraso, até o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), advertindo a parte ré das penas relativas ao crime de desobediência e de outras medidas acauteladoras.(...)”

O cerne da questão gira em torno da verificação do direito do menor, enquanto segurado, à autorização da sua internação para acompanhamento do mesmo com o quadro de bronquiolite aguda viral complicada com pneumonia bacteriana.

Pela documentação acostada aos autos, verifico que em que pese ser segurado do agravante, o paciente passou sete dias internado na rede pública, sendo que, ao apresentar piora, retornou ao Hospital Prontomed Infantil em Teresina.

Constata-se que a parte agravada firmou contrato com a recorrente e que após a celebração da avença (quase 2 meses depois), necessitou de atendimento médico de emergência com necessidade de internação, mas que foi denegado por não ter cumprido o requisito de carência prevista no contrato realizado com plano de saúde.

Sabe-se que, em casos de urgência e emergência, a necessidade de cumprimento de carência não desobriga a agravante de conferir cobertura a todo e qualquer serviço de que necessite o agravado. Portanto, a negativa de autorização para o tratamento pleiteado estando o agravado em situação de emergência, constitui ato ilícito, conforme preleciona o artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98):

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado, nesse sentido. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RISCO DE MORTE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Esta Corte tem entendimento firme no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada em virtude de situações emergenciais graves, porquanto o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1146398/CE , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 4. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1122995/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE QUIMIOTERAPIA APÓS CIRURGIA PARA RETIRADA DE CÂNCER - PRESCRIÇÃO MÉDICA - DEFERIMENTO - REQUISITOS DEMONSTRADOS - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA ABUSIVA - Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do novo CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. - Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito. - O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0572.17.002111-5/001, Relator (a): Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da Súmula em 26/02/2018)

Nesses casos a prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalares.

Consoante a lei dos planos de saúde, após 24 horas da assinatura do contrato, se o segurado tiver alguma emergência ou urgência, pode receber tratamento continuado sem que seja preciso respeitar os 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações.

Diante disso, delineado o quadro fático da controvérsia, vê-se que a negativa perpetrada pela operadora do plano de saúde do agravado se mostra abusiva, principalmente em se considerando a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica estabelecida entre as partes (Súmula nº 469 do STJ).

A decisão agravada, apesar de impor ônus à empresa agravante o fez em decorrência da própria legislação regulamentadora da matéria.

DISPOSITIVO:

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão agravada.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATOR

Teresina, 27/06/2024