EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO DA ANS. REQUISITOS NECESSÁRIOS À AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO COMPROVADOS. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. TUTELA ANTECIPADA. DENEGADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. DECISÃO MANTIDA. 1. A obrigatoriedade a cobertura de cirurgia bariátrica pelas operadoras de plano de saúde depende a comprovação do preenchimento dos requisitos específicos estipulados em resolução da ANS. 2 - Não sendo demonstrada falha no tratamento clínico realizado, por pelo menos dois anos, para combater a obesidade mórbida da parte autora, revela-se legítima a negativa do plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica. 3. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0764802-85.2023.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 05/08/2024 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0764802-85.2023.8.18.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

AGRAVANTE: MARCELINO ALMEIDA DE ARAÚJO JÚNIOR

ADVOGADO: LEONARDO DE SANTIS KONZEN (OAB/PI N°. 19.219-A)

AGRAVADO: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

 

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO DA ANS. REQUISITOS NECESSÁRIOS À AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO COMPROVADOS. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. TUTELA ANTECIPADA. DENEGADA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. DECISÃO MANTIDA. 1. A obrigatoriedade a cobertura de cirurgia bariátrica pelas operadoras de plano de saúde depende a comprovação do preenchimento dos requisitos específicos estipulados em resolução da ANS. 2 - Não sendo demonstrada falha no tratamento clínico realizado, por pelo menos dois anos, para combater a obesidade mórbida da parte autora, revela-se legítima a negativa do plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica. 3. Recurso conhecido e improvido.

 

ACÓRDÃO

 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se em todos os seus termos a decisão agravada, em dissonância com o parecer emitido pelo Ministério Público Superior, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO 

 

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de tutela antecipada, interposto por MARCELINO ALMEIDA DE ARAÚJO JÚNIOR contra decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR E DANOS MORAIS (Processo nº 0859248-48.2023.8.18.0140).

Na decisão vergastada (Id. 49978014 – Ação originária), o d. juízo de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela de urgência ao fundamento de que resta descaracterizada a probabilidade do direito no caso concreto.

A parte agravante interpôs o presente sustentando que, muito embora o d. Juízo a quo tenha indeferido o pedido de tutela de urgência, haja vista não ter vislumbrado que a parte autora/agravante atenda aos critérios clínicos, por cogitar que não há no caderno processual, qualquer referência ao tempo de tratamento clínico intentado pelo autor, aludida afirmação não propera, para tanto, sustenta que o Agravante aderiu ao plano requerido em 25/2/2022, contrato Premium, matrícula 0813182631 e que sofre com problemas relacionados à obesidade com comodidades, as quais foram agravadas pelo excesso de peso (esteatose hepática, artopratia de coluna etc), em que foram muitas as tentativas prévias de tratamento conservador para perda de peso, porém não obteve sucesso, conforme declaração médica com as informações que se encontram anexas aos autos.

Argumenta que, em decorrência da obesidade, passou a ter sua vida comprometida, pois, sente falta de ar, indisposição altíssima, limitações no dia a dia, psicológico abalado com a aparência, palpitações no coração, respiração ofegante, e o principal, não poder trabalhar e estudar normalmente em virtude dos sintomas citados, e o risco futuro de agravar mais a saúde podendo causar a morte, tendo realizado vários exames e médico solicitado a cirurgia de Gastroplastia bariátrica e, que fossem feitos imediatamente os exames pré-cirúrgicos.

Alega que realizou os exames solicitados, os quais, comprovam a aptidão para realização da referida cirurgia; que, a Humana Saúde negou o procedimento cirúrgico, mesmo sendo apresentados todos os documentos necessários, e cumpridos todos os requisitos impostos pelo próprio plano, sob a justificativa de que o cliente não demonstrou que cumpre o período mínimo de tratamento clínico determinados pela Diretriz de Utilização 27 (RN 546/2022).

Sustenta que a parte agravante possui IMC acima de 40: obesidade grau III. (OBSIDADE GRAVE OU MÓRBIDA); que, o risco de infarto agudo do miocárdio e de acidente vascular cerebral (AVCs), duas das principais causas de morte no Brasil e no mundo, é muito grande, e o acompanhamento médico deve ser regular e constante; que, a cirurgia bariátrica é a única alternativa de tratamento válida para a obesidade mórbida do Agravante, que já sofre há muitos anos, tendo bem mais de 2 (dois) anos com tratamento médico e nutricional e não há perda significativa de peso, e hoje risco de vida devido ao excesso de peso.

Alega que os laudos médicos apontaram a necessidade de cirurgia para o requerente, por ser portador de obesidade grau III (IMC 46), restando constatada a existência de diversas comorbidades, além de múltiplas tentativas prévias de tratamento conservador para perda de peso, sem sucesso.

Diz que há nos autos declaração assinada por endocrinologista, médico especialista na na área envolvendo o caso do Agravante, apontando, ainda, a inexistência de contraindicações ao procedimento de cirurgia bariátrica, portanto, não subsiste o fundamento da decisão agravada ao afirmar que “é de concluir que atende aos critérios de idade, porém não aos critérios clínicos, eis que não há no caderno processual, qualquer referência ao tempo de tratamento clínico intentado pelo autor”.

Ao final, requer a concessão da tutela antecipada para que seja autorizada a realização da Cirurgia Gastroplastia Vídeo, Código 31002390, bem como a liberação de todos os materiais e medicamentos necessários ao ato, devendo entregar, no prazo de 05 (cinco) dias a contar da intimação da decisão, a autorização para a realização do procedimento conforme solicitação médica já anexada, no mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do presente recurso.

Distribuído o presente recurso à minha relataria, indeferi o pedido de tutela antecipada (Id. 14668820).

O Ministério Público Superior emitiu parecer pugnando pelo provimento do presente recurso (Id. 17161990).

É o que importa relatar.

Proceda-se inclusão do presente recurso em pauta de julgamento.

 

VOTO DO RELATOR

 

1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, CONHEÇO do agravo interposto.

2. DO MÉRITO DO RECURSO

 

Na decisão agravada o d. magistrado de 1º grau considerou que a parte agravante atende aos critérios de idade, porém não aos critérios clínicos, eis que não há no caderno processual, qualquer referência ao tempo de tratamento clínico intentado pelo autor.

Da análise dos autos, verifica-se que a parte autora/agravante busca decisão judicial favorável, a fim de que possa submeter-se à Cirurgia Gastroplastia Vídeo, Código 31002390, conforme prescrição do médico Dr. Mário Herman (Id. 49916120 – ação originária).

De acordo com a aludida solicitação, o paciente apresenta 156,2 KG, altura 1,83M e IMC de 46,7.

Foram apresentados os exames médicos; avaliação cardiológica pré-operatório; parecer endocrinológico; laudo da nutricionista; laudo psicológico, entre outros (Id. 49916126 – ação originária).

A negativa de autorização deu-se com fundamento de que não comprovou que cumpre o período mínimo de tratamento clínico determinados pela Diretriz de Utilização 27 (RN 546/2022).

Segundo a Diretriz de Utilização - DUT - prevista no anexo II, do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde, da ANS, a gastroplastia tem cobertura obrigatória nos seguintes casos: 

"27.GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III. 

Grupo I

a. Pacientes maiores de 18 anos;

b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.

Grupo II

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos;

b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2 , com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2

Grupo III

a. Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas;

b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício;

d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos." 

De acordo com o acervo probatório acostado aos autos da ação originária, a solicitação médica consta que o paciente já tentou tratamento clínico, porém, sem sucesso. Contudo, não consta o período de tratamento.

O Laudo emitido pela nutricionista, da mesma forma, não indica o período de tratamento anterior.

Neste passo, verifica-se que não consta a demonstração do período de tratamento a que foi submetido a parte autora/agravante, a fim de demonstrar que preenche o requisito clínico da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ou seja, demonstrar que se encontra em tratamento há, pelo menos 02 (dois) anos.

Neste sentido, cito jurisprudências:  

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SERVIÇO DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO - DUT. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM DETERMINADOS CASOS. COMPROVAÇÃO DE FALHA NO TRATAMENTO CLÍNICO. PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA QUE NÃO DENOTA O ATENDIMENTO AO PRESSUPOSTO. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. 1. As partes estão vinculadas por serviço de prestação de assistência médica, regulado tanto pelas cláusulas contratuais quanto pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - órgão estatal incumbido de regulamentar e fiscalizar os planos de saúde. 2. A Diretriz de Utilização - DUT - prevista no anexo II, do Rol de Procedimentos e eventos em Saúde, da ANS, prevê que a gastroplastia tem cobertura obrigatória em determinados casos. A autora tem 31 anos de idade e os relatórios anexados aos autos atestam que apresenta IMC 38.09kg/m², o que supostamente a enquadraria nos grupos I, ?a? e II, ?a? da DUT. 3. Contudo, a diretriz de utilização impõe a necessidade de comprovação de falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos. Nesse quesito, a prova pré-constituída não denota o atendimento do pressuposto para a cobertura do tratamento pelo plano de saúde. 4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. (TJ-DF 07097813320238070000 1737287, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 27/07/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 09/08/2023).

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - RESCISÃO CONTRATUAL NO CURSO DA LIDE - INOCORRÊNCIA DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO - DIALETICIDADE - AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO - OBESIDADE MÓRBIDA - NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA - RESOLUÇÃO DA ANS - REQUISITOS NECESSÁRIOS À AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO COMPROVADOS - NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA - INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS - SENTENÇA MANTIDA. 1 - A superveniente rescisão do plano de saúde não impede o julgamento de pedido relacionado à cobertura de procedimento que foi negado quando o contrato estava em vigor. 2 - Não ocorre violação ao princípio da dialeticidade quando identificado o ataque aos fundamentos essenciais da decisão recorrida, demonstrando a autora as razões pelas quais pretende que se imponha à ré obrigação de realizar a cirurgia bariátrica e de lhe indenizar por alegados danos morais. 3 - Nos termos da Súmula nº 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 4 - A obrigatoriedade a cobertura de cirurgia bariátrica pelas operadoras de plano de saúde depende a comprovação do preenchimento dos requisitos específicos estipulados em resolução da ANS. 5 - Não sendo demonstrada falha no tratamento clínico realizado, por pelo menos dois anos, para combater a obesidade mórbida da parte autora e que a doença estava instalada há mais de cinco anos, revela-se legítima a negativa do plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica (RN n. 428/2017).  (TJMG -  Apelação Cível  1.0000.23.333144-6/001, Relator(a): Des.(a) Claret de Moraes , 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 14/05/2024, publicação da súmula em 20/05/2024).   

III. CONCLUSÃO

 

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se em todos os seus termos a decisão agravada, em dissonância com o parecer emitido pelo Ministério Público Superior.

É o voto.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO mantendo-se em todos os seus termos a decisão agravada, em dissonância com o parecer emitido pelo Ministério Público Superior, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data e assinatura registradas no sistema eletrônico.