JUIZADO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE ESPECIAL DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRADA DE NÓDULO INTRA RENAL MALIGNO. SENTENÇA QUE EXTINGUIU O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. TEORIA DA CAUSA MADURA. COBERTURA PARCIAL DO PLANO. LIMITAÇÃO DA COBERTURA DE MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS DE ORDEM MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0800914-83.2019.8.18.0003 - Relator: JOAO HENRIQUE SOUSA GOMES - 3ª Turma Recursal - Data 22/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0800914-83.2019.8.18.0003

RECORRENTE: LAURIMAR FRANCISCO DAMASCENO DE SOUSA

Advogado(s) do reclamante: GEYCIENY KELLY SILVA CAVALCANTE, REBECA MARTINS ALMEIDA ROCHA

RECORRIDO: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT, MUNICIPIO DE TERESINA
REPRESENTANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT, PROCURADORIA GERAL DO MUNICÍPIO DE TERESINA

Advogado(s) do reclamado: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR

RELATOR(A): 2ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

JUIZADO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE ESPECIAL DOS SERVIDORES DO MUNICÍPIO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA RETIRADA DE NÓDULO INTRA RENAL MALIGNO. SENTENÇA QUE EXTINGUIU O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. TEORIA DA CAUSA MADURA. COBERTURA PARCIAL DO PLANO. LIMITAÇÃO DA COBERTURA DE MATERIAIS DIRETAMENTE LIGADOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS DE ORDEM MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 

RELATÓRIO

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0800914-83.2019.8.18.0003
Origem: 
RECORRENTE: LAURIMAR FRANCISCO DAMASCENO DE SOUSA 
Advogados do(a) RECORRENTE: GEYCIENY KELLY SILVA CAVALCANTE - PI18313-A, REBECA MARTINS ALMEIDA ROCHA - PI18141-A

RECORRIDO: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT, MUNICIPIO DE TERESINA
REPRESENTANTE: INSTITUTO DE PREVIDENCIA DOS SERVIDORES DO MUNICIPIO DE TERESINA - IPMT, PROCURADORIA GERAL DO MUNICÍPIO DE TERESINA

Advogado do(a) RECORRIDO: TALMY TERCIO RIBEIRO DA SILVA JUNIOR - PI6170-A

RELATOR(A): 2ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

Trata-se de ação judicial na qual a parte autora aduz que que é beneficiário do plano de saúde PLANTE(Plano de Saúde Especial dos Servidores do Município de Teresina) e que foi diagnosticado com nódulo intra-renal, neoplasia maligna do rim - Código C64, necessitando realizar procedimento cirúrgico para retirada do nódulo.

Afirma que no dia 23 de agosto de 2019 recebeu o orçamento enviado por sua médica no valor de R$ 6.780,02 (seis mil e setecentos e oitenta reais e dois centavos) e no dia 10/09/2019 foi buscar a autorização para a cirurgia junto ao PLANTE, quando foi surpreendido com a informação de que houve um corte no orçamento do plano de saúde em materiais, autorizando para o seu procedimento cirúrgico apenas o valor de R$ 4.790,00( quatro mil setecentos e noventa reais).

Diante da negativa do IPMT-PLANTE, o autor alega que se comprometeu a pagar os procedimentos e materiais para realização da cirurgia, adiantando o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). Em disso, pleiteia a condenação dos requeridos ao pagamento de indenização a título de dano moral e material no valor não inferior de R$ 19.960,00 (dezenove mil novecentos e sessenta reais).

Sobreveio sentença que julgou extinto o feito sem resolução do mérito.

Irresignada, a parte autora ré requer, em síntese, que se conheça e dê provimento ao presente recurso inominado, para reformar in totum a decisão, condenando os recorridos a pagar ao recorrente, o importe de R$19.960,00 a título de danos materiais e morais.

Contrarrazões nos autos. 

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal à verificação da responsabilidade civil dos requeridos em relação aos supostos danos de ordem moral e material ocasionados ao autor.  

Conforme relatado na exordial, a parte recorrente apresentou o orçamento da cirurgia elaborado por sua médica ao IPMT-PLANTE, porém, este se recusou a custear o procedimento integralmente, sob o fundamento de que houve um corte no orçamento do plano de saúde em materiais.

Em virtude disso, a parte autora/recorrente afirma que custeou o respectivo valor relativo aos materiais necessários à cirurgia, apresentando como adiantamento a quantia de R$500,00 (quinhentos reais), conforme documento em anexo (ID 10257230, págs. 8 e 10), fato que não foi impugnado pelo recorrido.

Nesse ínterim, reputo indevida a negativa do IPMT-PLANTE em realizar a cobertura dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico pleiteado pela parte recorrente. Inclusive, esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, como é possível verificar na ementa dos julgamento abaixo transcrito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).

2. Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral.

3. No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1.308.667/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019).

3.1. Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova.

4. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp n. 2.404.763/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.) (GRIFO NOSSO)

Nessa linha, pautando-se ainda pela interpretação mais favorável ao contrato e objetivando o cumprimento da sua finalidade precípua, que é a preservação da saúde do segurado, se há cobertura para o tratamento, não pode a seguradora limitar a cobertura de materiais diretamente ligados à cirurgia. Logo, entendo que assiste direito à parte recorrente em relação ao pleito de danos materiais, no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

Por fim, no que concerne ao danos morais, entendo cabíveis na hipótese, haja vista que, diante das peculiaridades do caso concreto, é evidente que a situação ultrapassou os limites do mero dissabor e causou abalo moral ao recorrente, que necessitava da realização da cirurgia para a retirada de um nódulo intra-renal maligno.

Nesse sentido, importante destacar ainda o seguinte precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça em caso análogo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PREVISTO EM CONTRATO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. MONTANTE INDENIZATÓRIO. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA  7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui a orientação no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Dispõe esta Corte de Justiça que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017).

2. Relativamente aos danos morais, a jurisprudência deste Tribunal Superior entende que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável. Contudo, nos casos de urgência/emergência, como na hipótese em apreço, a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra, o que enseja a reparação a título de dano moral.

3. No que diz respeito ao montante indenizatório, cumpre ressaltar que "a intervenção desta egrégia Corte para alterar os valores fixados pelas instâncias ordinárias a título de reparação por danos morais somente se justifica nas hipóteses em que estes se mostrem ínfimos ou exorbitantes, não sendo este o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1.308.667/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2018, DJe 1º/2/2019).

3.1. Na espécie, a instância local, diante das peculiaridades fáticas do caso, reputou adequado o valor da indenização por danos morais em R$8.000,00 (oito mil reais). Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ, não sendo o caso de valoração da prova.

4. Agravo interno improvido. (GRIFO NOSSO)

Em relação ao quantum indenizatório, fixo o valor de R$3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Portanto, ante o exposto, conheço do recurso e dou-lhe provimento a fim de reformar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedente a demanda para: 

A) Determinar aos recorridos a restituição do valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) pagos pelo recorrente, a ser apurado por simples cálculo aritmético, com os acréscimos de correção monetária, contada a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar do evento danoso (art. 398 do CC e Súmula 54 do STJ);

B) Condenar o recorrido no pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00 (três mil reais), acrescidos de juros de 1% a partir do evento danoso e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súm. 54 do STJ.

Sem ônus de sucumbência.

É com voto.

Teresina, 21/08/2024