EMENTA. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Fornecimento do medicamento Dupilumabe – Dentre as alegações da parte agravante é de que este não é indicado para o tratamento de crianças – Não acolhimento – Hipótese em que o laudo médico aponta que o cenário de doença mão controlada associada às consequências que podem ser irreversíveis faz com que seja feita a recomendação para a medicação Dupilumabe, sendo necessário ao tratamento da dermatite atópica persistente que acomete a parte autora/agravada, ante a ausência de resposta a outros tratamentos –Decisão agravada mantida – Recurso desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0763396-29.2023.8.18.0000 - Relator: MANOEL DE SOUSA DOURADO - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 21/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0763396-29.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, AURELIO LOBAO LOPES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO AURELIO LOBAO LOPES, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

AGRAVADO: D. R. T. A., MARCIO DAVI TENORIO CORREIA ALVES

Advogado(s) do reclamado: ANALIA CRISTHINNE ROSAL ADAD

RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO

EMENTA

 

 

EMENTA. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura – Fornecimento do medicamento Dupilumabe – Dentre as alegações da parte agravante é de que este não é indicado para o tratamento de crianças – Não acolhimento – Hipótese em que o laudo médico aponta que o cenário de doença mão controlada associada às consequências que podem ser irreversíveis faz com que seja feita a recomendação para a medicação Dupilumabe, sendo necessário ao tratamento da dermatite atópica persistente que acomete a parte autora/agravada, ante a ausência de resposta a outros tratamentos –Decisão agravada mantida – Recurso desprovido.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (processo nº 0852797-07.2023.8.18.0140), ajuizada por D.RT.A., menor, representado por MÁRCIO DAVI TENÓRIO CORREIA ALVES, em que o juiz a quo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela pretendida para determinar que a parte agravante forneça o tratamento prescrito ao autor, no sentido de autorizar/custear a utilização da medicação DUPILUMABE, com a aplicação inicial de 300 mg (02 seringas) e aplicações subsequentes de 300 mg a cada 28 dias, uso contínuo, com duração prevista de um ano, incidindo-se, em caso de descumprimento, multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de 10 dias (R$ 10.000,00).

Irresignada, a parte agravante aduz a necessidade de revogação da liminar concedida ante a ausência de probabilidade de direito e perigo do dano ou risco útil ao resultado do processo. Assim, requer o provimento do presente Agravo, com a concessão de efeito suspensivo, para que a tutela concedida em primeira instância seja, desde já, reformada, ante a ausência de guarida fática e jurídica para a manutenção da obrigatoriedade de custeio da medicação Dupilumabe.

Juntou custas, procuração e documentos, em Ids. 14186237 - Pág. 1/14186253 - Pág. 1.

Em sede de juízo liminar, houve o indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id. 14897034). 

Devidamente intimada a se manifestar, a parte ora agravada deixou de apresentar contrarrazões.

Manifestação ministerial, em ID. 15233961, opinando pelo conhecimento desprovimento do presente recurso.

É o que interessa relatar.

Inclua-se em pauta virtual.

 

VOTO DO RELATOR  

O SENHOR DESEMBARGADOR MANOEL DE SOUSA DOURADO - RELATOR:

 

I. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Presentes os pressupostos intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer), bem como os extrínsecos (tempestividade, preparo e regularidade formal) de admissibilidade recursal, CONHEÇO do agravo interposto.

 

II. DO MÉRITO DO RECURSO

 

No presente caso, forçoso delimitar que o objeto do Agravo de Instrumento sub judice está em aferir a presença ou não dos pressupostos ensejadores da tutela de urgência formulado pela Promovente/agravada, para que fosse determinado que a UNIMED, ora agravante, fornecesse o tratamento prescrito ao autor DAVI REZENDE TENÓRIO ALVES, no laudo médico de ID 48149168, no sentido de autorizar/custear a utilização da medicação DUPILUMABE, com a aplicação inicial de 300 mg (02 seringas) e aplicações subsequentes de 300 mg a cada 28 dias, uso contínuo, com duração prevista de um ano, incidindo-se, em caso de descumprimento, multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de 10 dias (R$ 10.000,00).

Assim, pretende o agravante a revogação da decisão agravada com o fim de suspender os seus efeitos.

Ab initio, registre-se que o agravo de instrumento é um recurso secundum eventum litis e deve se limitar à verificação do acerto ou do desacerto do que ficou soberanamente decidido pelo julgador monocrático, estando impedido, pois, de extrapolar seu âmbito para matéria estranha ao ato judicial vituperado para analisar aspectos não enfrentados na origem, ainda que se trate de matéria de ordem pública, vez que, nessas hipóteses, estar-se-ia suprimindo um grau de jurisdição.

Para tanto, trago trecho dos fundamentos do decisum que concedeu a antecipação da tutela:

(...) “Nesse ponto, verifico que a documentação que acompanha a inicial comprova a existência da relação contratual entre as partes, bem assim o indeferimento do pedido de autorização formulado pelo autor, sob o fundamento de que o procedimento prescrito está sujeito ao item 65.14 das Diretrizes de Utilização (DUT), anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, contudo, a indicação clínica informada não está contemplada na referida DUT (ID 48149170). Sobre esse tema, a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS foi alterada pela Resolução Normativa nº 571/2023 da ANS, passando a vigorar a cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina, que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios: a. Escore de Atividade da Dermatite Atópica - SCORAD superior a 50; b. Índice de Área e Gravidade do Eczema - EASI superior a 21; e c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI superior a 10. (...)

A médica conclui que o cenário da doença não controlada associada a consequências que podem ser irreversíveis, bem assim a considerar a possibilidade de inibição da ação das interleucinas 4 e13 e a presença de estudos com resultados bastantes satisfatórios, faz com que seja feita a recomendação para utilização da medicação DUPILUMABE, com a aplicação inicial de 300 mg (02 seringas) e aplicações subsequentes de 300 mg a cada 28 dias, uso contínuo, com duração prevista de um ano. Diante do relato médico pontuando a ineficácia de outros tratamentos, a gravidade da condição do autor e o comprometimento de sua saúde, a existência de estudos que comprovam a eficácia da utilização da DUPILUMABE, bem assim a considerar que a medicação em apreço consta no rol da ANS para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina, compreendo que a fundamentação de que o autor não preenche os critérios das diretrizes de utilização (DUT) não justifica, por si só, a negativa, ante o preenchimento dos requisitos para mitigar a taxatividade do rol da ANS.”

Inicialmente, ressalte-se que a relação existente entre as partes litigantes é de natureza consumerista, consubstanciada em prestação de serviços de assistência à saúde, pactuada mediante contrato de adesão, conforme Súmula nº 608 do STJ, in verbis: STJ - Súmula nº 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Em suas razões recursais, a parte agravante alega que parte Agravada não demonstrou ter preenchido os requisitos previstos no dispositivo acima, capaz de ter seu pleito atendido. Em síntese que, não  configurada a probabilidade do direito, dado que o fármaco agravado não se enquadra na cobertura compulsória estabelecida pelo dispositivo 65.14 das Diretrizes de Utilização (Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021), por se destinar exclusivamente ao tratamento em adultos, conforme será exposto detalhadamente; Que medicamento Dupilumabe, na qual foi estabelecida a cobertura obrigatória do para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina, nos termos do Anexo II da Resolução Normativa nº465/2021) e que não resta configurada a urgência da medida pleiteada.

Vale registrar que, in casu, em regra não é incumbência do conveniado ou do plano escolher a forma de tratamento, e sim do médico, a quem compete prescrever a terapia adequada aos cuidados de seu paciente, de modo que, buscar direcionar que o tratamento ora prescrito destina-se exclusivamente ao tratamento em adultos, não prospera.

Ainda mais, considerando o que dos autos constam, especialmente, por meio de uma análise conjunta dos presentes autos, com os de origem, depreendendo-se da documentação dos autos originários, quais sejam, relatório médico, prescrição médica e negativa da operadora (Ids. 48149168 - Pág. 1/ 48149170 - Pág. 2) que indicam e solicitam o tratamento ora impugnado.

Ademais, eventuais diretrizes do órgão regulador devem ser interpretadas de forma sistemática, na perspectiva do conjunto das normas de regência, pelo que no caso não se pode excluir o tratamento prescrito, inclusive considerando a aparente eficácia e segurança em relação à criança autora.

Para corroborar:

 

PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência deferida para determinar o fornecimento do medicamento dupilumabe para o tratamento do quadro de dermatite atópica grave que acomete a criança autora. Insurgência recursal centrada em orientação do órgão regulador no sentido de que o medicamento é destinado a adultos. Prevalência, a princípio, da prescrição do médico assistente. Elementos indicativos da eficácia e segurança do tratamento. Pressupostos legais preenchidos. Relevância da fundamentação e risco de dano. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21406939720238260000 Araraquara, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/08/2023). 

APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent) indicado ao tratamento de dermatite atópica grave Sentença de parcial procedência Insurgência da operadora de saúde Rejeição Abusividade da negativa Doença com cobertura contratual Expressa indicação médica Tratamento pleiteado que conta com comprovação de eficácia ao diagnóstico de dermatite atópica grave, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico Aprovação pela FDA e NICE, entre outras, de uso do medicamento ao tratamento do diagnóstico da criança autora Cumprimento dos requisitos previstos no § 13, I e II, do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 - Precedentes deste TJSP Medicamento com registro na ANVISA Indicação na bula ao tratamento de dermatite atópica Sentença mantida NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Apelação Cível 1013285-53.2022.8.26.0008; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 23/06/2023; Data de Registro: 23/06/2023)

 

CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO. PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECUSA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE EM FAVOR DE CRIAN ÇA, CUJA DOENÇA INFLAMATÓRIA ENCONTRA-SE EM FASE AGUDA E RECIDIVANTE. INDICAÇÃO MÉDICA QUE ESCLARECE O INSUCESSO DE TERAPÊUTICAS ANTERIORES. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE POR ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL ¿ NÃO ACOLHIMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL À TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. RECENTE INCORPORAÇÃO DO FÁRMACO DUPIXENT (DUPILUMABE) NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS. DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO. PRECEDENTES. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. 1) Autos que veiculam ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório de reparação por danos morais em face de operadora de plano de saúde que negara na via administrativa o medicamento prescrito pelo médico assistente da autora necessário ao tratamento de doença inflamatória de pele refratária (dermatite atópica grave) 2) Relação jurídica posta em litígio mantém-se sob a égide do Código de Defesa do Consumidor. 3) A alegação de ausência de evento estabelecido no rol da ANS, neste particular, não pode servir de escusa para o custeio do tratamento pois, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, o STJ, mesmo entendendo ser em regra taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também reconheceu a possibilidade dos planos de saúdes custearem procedimentos não previstos na lista em situações excepcionais. 4) Cumpre registrar que recentemente a Agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu, no rol de coberturas obrigatórias, o medicamento Dupilumabe para o tratamento da dermatite atópica (Resolução Normativa ANS nº 571, de 8 de fevereiro de 2023) 5) Precedentes deste TJCE em casos análogos. Apelação conhecida e desprovida. (Apelação Cível - 0255574-81.2020.8.06.0001, Rel. Desembargador (a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2a Câmara Direito Privado, data do julgamento: 21/06/2023, data da publicação: 21/06/2023)

 

Em sentido convergente, o parecer do d. representante ministerial, cujo trecho peço vênia para transcrever:

(...) “No caso vertente, a parte autora pugna pela autorização e o custeio da medicação Dupilumabe, com aplicação inicial de 300mg (02 seringas) e aplicações subsequentes de 300mg a cada 28 dias, nos termos da prescrição médica.

À vista de expressa recomendação médica, a negativa de cobertura de medicamento tido por indispensável aos cuidados do agravado, portador de dermatite atópica que causa inflamação da pele, causando lesões e coceira, não aparenta razoabilidade e consonância com o ordenamento jurídico.

Cumpre acrescentar que em caso de divergência de tratamento médico entre a operadora do plano de saúde e o médico que acompanha o paciente cabe a esse último a decisão do tratamento que melhor se adéqua ao paciente.

Sem desconhecer a existência de recente julgamento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça a respeito da natureza do rol da ANS, cabe considerar que não se demonstrou existência de outro tratamento apto a atender a necessidade do paciente, nem falta de amparo técnico ao atendimento solicitado, passando a legislação específica a prevê-lo, de modo que o caso em questão se insere na admissibilidade excepcional de tratamento conforme o julgamento proferido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS. (...)”.

Ademais, quanto à alegação de que o rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é exaustivo, mas exemplificativo, o que impede a operadora do plano de saúde de se recusar a garantir o fornecimento do tratamento indicado ao beneficiário sob a alegação de que o mesmo não está discriminado na referida norma.

De mais a mais, cumpre registrar que recentemente a Agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu, no rol de coberturas obrigatórias, o medicamento Dupilumabe para o tratamento da dermatite atópica (Resolução Normativa ANS nº 571, de 8 de fevereiro de 2023). Restando, pois, demonstrada a probabilidade do direito.

Para corroborar:

 

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – DUPIXENT (DUPILUMABE) – PACIENTE PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – APROVAÇÃO DA ANVISA – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS - DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.” In casu, mostra-se indevida a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado por prescrição médica. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1027710-92.2023.8.11.0000, Relator: NÃO INFORMADO, Data de Julgamento: 28/02/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Tutela de Urgência – Pleito de fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) – Autor diagnosticado com dermatite atópica grave (CID-10: L20) – Inicial instruída com relatório médico que prescreve a necessidade de tratamento com o fármaco pleiteado – Deferimento – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Probabilidade do direito evidenciada – Súmulas 95 e 102 do TJSP – Tratamento pleiteado que conta com comprovação de eficácia ao diagnóstico da autora, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico – Aprovação pela FDA e NICE, entre outras, de uso do medicamento ao tratamento do diagnóstico da criança autora – Medicamento com registro na ANVISA – Cumprimento dos requisitos previstos no § 13, I e II, do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 – Precedentes do TJSP e desta Câmara – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2195418-36.2023.8.26.0000, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/01/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024).

Vale acrescentar que, por se tratar o contrato de seguro, contrato de adesão com cláusulas predefinidas, determina o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, que a interpretação de seus dispositivos seja feita em benefício da parte hipossuficiente da relação contratual, vez que essa não tem a prerrogativa de discutir a redação das cláusulas do instrumento negocial.

Ademais, não se pode olvidar que em se tratando de serviço tido pelo profissional de saúde como ao êxito do tratamento recomendado e, como tal, à manutenção da saúde do (a) beneficiário (a) do plano – objetivo este final, frise-se, do próprio contrato celebrado – a necessidade de cobertura é inquestionável. 

Quanto aos demais requisitos exigidos pelo CPC, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, vale repisar o fundamentado da decisão proferida por este Relator, em Id. 14897034, pois, caso não concedida a tutela antecipada, in casu, mantida, poderão ocorrer danos irreparáveis à saúde da parte autora, que mantém plano de saúde exatamente para uso num momento como esse.

 Por fim, ad argumentandum, registro existir, no caso, a reversibilidade da medida, haja vista que, na hipótese de vir a ser julgado improcedente o pedido inaugural, poderão ser contabilizados e ressarcidos eventuais prejuízos sofridos pela parte ré/agravante.

Isso posto, com tais considerações, voto por negar provimento ao Agravo de Instrumento interposto, para manter, incólume, a decisão combatida.

 

III. DISPOSITIVO

 

Ao teor do exposto, CONHEÇO do recurso e, em consonância com o parecer ministerial, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão agravada.

Comunique-se ao juízo de origem.

Preclusas as vias impugnativas, proceder com a baixa e arquivamento.

É como voto.

 DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, CONHECER  do recurso e, em consonância com o parecer ministerial, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, para manter a decisão agravada. Comunique-se ao juízo de origem. Preclusas as vias impugnativas, proceder com a baixa e arquivamento, nos termos do voto do Relator.”Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.  Impedido/Suspeito: Não houve.Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

 

 

Teresina, 21/06/2024