poder judiciário 
tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

PROCESSO Nº: 0761959-50.2023.8.18.0000
CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ]
AGRAVANTE: A. S. E. S., ROBSON OLIVEIRA E SILVA, SIMONE COSTA SPINDOLA
AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DECISÃO MONOCRÁTICA

Tratam-se de Embargos de Declaração interpostos por Arthur Spindola e Silva, neste ato representado por Robson Oliveira e Silva e Simone Costa Spindola e Silva nos quais contende com Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Medico, ora embargada, com fundamento no art. 1.022, II, do CPC, em face da decisão monocrática que concedi em parte a antecipação de tutela recursal de urgência pedida, de id. 13770644.

Para tanto, alega a embargante, em suma, que a decisão recorrida incorrera em contradição, pois apesar de preencher os requisitos para a concessão da tutela de urgência, a mesma fora concedia parcialmente.

Desse modo, pede a procedência dos embargos e, assim, a reforma do decidido.

O embargado apesar de intimado não apresentou contrarrazões.

É o quanto basta relatar. Decido.

Convém, portanto, de logo frisar que muito não se precisa dizer, a fim de se concluir que não move a embargante outro intento, que não seja o de se revisitar matéria já apreciada e decidida em todos os seus aspectos. Só que olvida não ser isso possível, em sede de embargos de declaração.

Como quer que seja, vale ainda acentuar que todos os pontos tidos por viciados foram, expressamente ou não, abordados na decisão embargada, de sorte que não existe o vício apontado. A propósito desta assertiva e para melhor elucidá-la, eis o que ficou decidido, naquilo que aqui deveras importa, ipsis litteris:

“Posto isto, como é cediço, ex vi do disposto no art. 1.019, inc. I, do CPC, que os pedidos de efeito suspensivo do agravo de instrumento ou de concessão, total ou parcial, da tutela recursal reclamada, devem ser deferidos quando estejam presentes, de forma induvidosa e simultaneamente, o fumus boni juris e o periculum in mora. É o que se dá no caso em exame, ainda que não para se deferir ao agravante a tutela reclamada em todos os seus termos.

O douto magistrado, com objetiva segurança, ao decidir, consigna que tal cobertura deve se dar, a princípio, na rede credenciada ou parceira. Somente quando os serviços que foram disponibilizados não forem adequados é que se justifica a cobertura fora da rede conveniada, que adoto como minhas razões de decidir:

“(…)

Acontece que diferentemente do que pretende a autora, tal cobertura deve se dar, a princípio, na rede credenciada ou parceira.

Somente quando os serviços disponibilizados não atenderem as necessidades de tratamento do paciente, é que estará justificada a cobertura em planos/seguros de saúde fora da rede conveniada.

Se não, veja-se:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) .

Entender de maneira diversa é desestabilizar o plano como um todo, beneficiando apenas um consumidor em detrimento de toda a coletividade que ele engloba, que certamente terá o custo repassado no valor das mensalidades.

Pelo menos neste juízo de cognição sumária, não é razoável compelir a operadora a custear o tratamento na rede privada, sem que antes lhe seja oportunizada a chance de garantir o tratamento na rede conveniada. Insista-se, somente quando estiver efetivamente demonstrada a impossibilidade de atendimento das necessidades do paciente, é que estará justificada a cobertura fora da rede credenciada.

(...)”

A não bastar, deve-se consignar, também, a obrigatoriedade da operadora de saúde de custear o tratamento requerido nos moldes requeridos pelo agravante não é adequado, uma vez que a agravada não negou o fornecimento do tratamento, sendo que a objeção refere-se, apenas, aos profissionais disponibilizados e credenciados na rede do plano de saúde.

É de se acrescentar, ainda, que as cláusulas contratuais firmada entre as partes é imperativa no sentido de que o serviço prestado deve ser realizado dentro do que ali foi estabelecido. Daí, não é demasiado salientar, a razão pela qual, em demandas similares, temos nos nossos tribunais precedentes como estes:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. LIMITAÇÃO PREVISTA EM CONTRATO. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES. TRATAMENTO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS DISPONIBILIZADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

-Nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, inclusive àqueles celebrados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98.

- Diante da existência de profissionais credenciados e capacitados para o tratamento do paciente, havendo limitação contratual, não há que se falar em custeio de profissionais que não integrem a rede credenciada do plano.

- Demonstrado que o plano de saúde oferece o custeio dos tratamentos indicados, por profissionais capacitados e experientes no tratamento do Transtorno de Espectro Autista, ausentam-se os requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.121824-3/001, Relator (a): Des.(a) Moacyr Lobato , 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 21/10/2021, publicação da sumula em 21/ 10/ 2021) (g.n.).

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MENOR - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - PRETENSÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, DJe de 17/12/2020). Não é possível determinar o custeio pelo plano de saúde do tratamento em clínica específica de escolha do apelante, porquanto ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento do menor pelos profissionais especializados da rede credenciada. V.V.: Diante da demonstração de imprescindibilidade do tratamento para a melhora do quadro médico da recorrente, deve-se exigir que a recorrida adote as providências necessárias para que seja assegurado o seu direito constitucional à saúde, máxime quando demonstrado o risco de prejuízos ao paciente no caso de alteração do tratamento a que é submetido. É abusiva a restrição do acesso ao método de tratamento prescrito pelos profissionais habilitados ao paciente, portador de transtorno do espectro autista. Precedentes do col. Superior Tribunal de Justiça. À luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o valor do reembolso pelos tratamentos a serem custeados pelo plano de saúde particular deve se limitar aos preços praticados pela rede conveniada de saúde. Recurso parcialmente provido.

(TJ-MG - AC: 10000222205866001 MG, Relator: Edílson Olímpio Fernandes, Data de Julgamento: 07/02/2023, Câmaras Cíveis / 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/02/2023)

Por fim, em relação ao pagamento das despesas, em que pese o tratamento solicitado por profissionais escolhidos pelo agravante não serem credenciados à agravada, penso que tal fato não obsta a realização do tratamento, sendo certa, pelo menos neste momento processual, a possibilidade de reembolso parcial, devendo o valor corresponder ao estabelecido pela tabela credenciada, dentro dos limites e condições do contrato entabulado entre as partes, uma vez que o ônus proveniente da opção feita pelo agravante, ao almejar o acompanhamento de profissionais não cooperados ou parceiros, não pode, definitivamente, ser integralmente suportado pela agravada.

Pelo exposto e de acordo com o artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, defiro, em parte, a tutela recursal, apenas para que o agravante seja reembolsado parcialmente das despesas efetuadas com o seu tratamento, devendo o valor corresponder ao estabelecido pela tabela credenciada, mantendo-se, no mais, incólume a decisão hostilizada.”

Ora, percebe-se que a razão não assiste ao embargante, posto que se constata, com bastante clareza, que o acórdão tratou objetivamente sobre a questão tida por viciada, de modo que não existe o vício apontado por ele, posto que o acórdão bem analisou as questões ora arguidas, inclusive todos os argumentos e fatos narrados no agravo referente à fundamentação da concessão em parte da tutela, sendo evidente o seu intento de apenas rediscutir matéria já decidida em todos os aspectos.

Nesse diapasão, não há nenhum vício que legitime o pedido de aclaramento e/ou modificação da decisão prolatado, sendo a via recursal eleita inadequada para demonstrar a inconformidade da embargante.

Desse modo, justifica-se o não acolhimento do requisitado pela embargante e a manutenção da decisão.

De resto, o Código de Processo Civil, em seu artigo 1.025, consagrou a chamada tese do prequestionamento ficto, ao considerar que a simples interposição dos embargos de declaração já é suficiente para prequestionar a matéria, “ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”. Portanto, entendo que não haverá prejuízo ao inconformismo da ora embargante quando, porventura, seja apresentado recurso aos Tribunais Superiores.

Ex positis e sendo o quanto necessário asseverar, nego provimento a este recurso, monocraticamente, a fim de que se mantenha incólume a decisão, em todos os seus termos.

Intimações necessárias.

Cumpra-se.

Teresina, 15 de maio de 2024.

Des. João Gabriel Furtado Baptista

Relator

TERESINA-PI, 15 de maio de 2024.