AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS IMPRESCINDÍVEIS. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REGISTRO NA ANVISA MÉTODO PEDIASUT OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758290-23.2022.8.18.0000 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 13/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758290-23.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: M. R. R. D. S., MARIA RUSBENIA RIBEIRO LIMA ANDRADE

Advogado(s) do reclamante: IANCA LAVINE BESERRA LIMA, RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RENATA PAZ SAMPAIO PINHEIRO, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: LETICIA REIS PESSOA

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS IMPRESCINDÍVEIS. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REGISTRO NA ANVISA MÉTODO PEDIASUT OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por M. R. R. S., representada por sua genitora, Maria Rusbênia Ribeiro Lima, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0829688-95.2022.8.18.0140 ajuizada em face de Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico.

Na decisão agravada (ID 8438708), o juízo de origem indeferiu a liminar pleiteda, considerando que o laudo médico acostado indica apenas a necessidade de acompanhamento em reabilitação por tempo ilimitado, “inexistindo qualquer indicação de que o tratamento pelo método requerido pelas partes seja o único ou, ainda, o mais indicado para o tratamento”. Aponta que não há nos autos “prova de que haja urgência que represente perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que sustente o deferimento do pedido de forma liminar”. Além de não constar nos autos demonstração de que o tratamento pleiteado esteja na lista de procedimentos básicos editada pela ANS, de modo que o deferimento do pedido importaria no afastamento da contratualidade naquilo em que restringe a opção preferida pela família.

Em suas razões recursais (ID 8438706), a agravante requereu a concessão de efeito suspensivo ativo e a reforma da decisão de 1º grau. Alegou, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde, tendo sido diagnosticada com uma doença rara denominada MIELITE TRANSVERSA (CID10: G04.9), conforme laudo do neuropediatra. Informou que, não se observando evolução satisfatória e adequada com técnicas de reabilitação convencionais, o neuropediatra indicou acompanhamento em reabilitação por tempo indeterminado, prescrevendo à autora: fisioterapia neurofuncional intensiva com fisioterapeuta qualificado no método pediasuit (4 horas por dia por 4 semanas) – 3 protocolos anuais; entre os ciclos intensivos, a manutenção de fisioterapia motora com o método pediasuit, três vezes por semana, com duração de uma hora cada atendimento; terapia ocupacional, com foco em treino de atividades diárias, três vezes na semana.

Aduziu que “nos contratos de plano de saúde, diante da expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento para doença coberta pelo referido plano”. Explicou que o simples falta de ausência de previsão no rol da ANS não implica na exclusão automática. Afirmou ainda que a magistrada de primeiro grau não apreciou o laudo médico atualizado, datado de 11/06/2022, que prescrevia as terapias indicadas à autora, baseando-se exclusivamente no laudo anterior, exarado em 10/11/2021, que continha uma prescrição mais genérica.

Decisão (ID 8460651) deferiu o pedido de antecipação de tutela recursal requerido pela agravante, suspendendo a decisão recorrida até o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento e determinando que a empresa agravada forneça os tratamentos prescritos pelo médico responsável pela autora.

Intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões (ID 8971684) requerendo o improvimento do recurso em exame, com a consequente revogação da tutela antecipada recursal concedida. Afirmou que o tratamento pleiteado não é disponibilizado pela rede, não tendo a parte agravante comprovado a inexistência de alternativas terapêuticas. Defendeu que a concessão de tutelas de interesse individual colocam em risco a proteção de direitos dos segurados, deturpando a função social do contrato, ferindo a garantia constitucional da isonomia e comprometendo o equilíbrio atuarial da empresa fornecedora de plano de saúde.

O Ministério Público Superior apresentou manifestação (ID 16465946), opinando pelo provimento do presente recurso, com a reforma da decisão de origem em sua integralidade.

 

É o relatório.

 

VOTO

 

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conhece-se do recurso e passa-se à análise de mérito.

O agravante pretende a reforma da decisão de primeiro grau, de modo que a agravada passe a custear os tratamentos prescritos pelo médico responsável, quais sejam: fisioterapia neurofuncional intensiva com fisioterapeuta qualificado no método pediasuit (4 horas por dia por 4 semanas) – 3 protocolos anuais; entre os ciclos intensivos, a manutenção de fisioterapia motora com o método pediasuit, três vezes por semana, com duração de uma hora cada atendimento; terapia ocupacional, com foco em treino de atividades diárias, três vezes na semana.

No caso, analisando as alegações apresentadas e a prova documental juntada, conclui-se que a pretensão deve ser acolhida. Com efeito, consta nos autos o laudo médico (ID 8438712, fls. 294/295) em que o neuropediatra solicita que a paciente realize tratamento solicitado.

Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, bem como que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT. MEDICAÇÃO. CÂNCER DE MAMA. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. SÚMULA Nº 7 DO STJ. INTERESSE PROCESSUAL. SÚMULAS NºS 282 E 346, AMBAS DO STF. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A ARGUMENTO ESPECÍFICO. APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 283 DO STF. FORNECIMENTO DE MATERIAL E/OU MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA. 1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 porque o Tribunal de origem enfrentou todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2. O tema referente à suposta ofensa ao art. 267, VI, do CPC/73 não foi apreciado pelo acórdão recorrido e tampouco foram opostos embargos de declaração, estando ausente o indispensável debate prévio. Assim, inexistente o prequestionamento, obstaculizada está a via de acesso ao apelo excepcional, incidência, portanto, das Súmulas nºs 282 e 356 do STF. 3. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que, mesmo em se tratando de matéria de ordem pública, indispensável é o prequestionamento para o conhecimento do recurso na via extraordinária. Precedentes. 4. A revisão do entendimento a que chegou o Tribunal de origem acerca da inocorrência de cerceamento de defesa, diante do indeferimento da produção de prova, exigiria o reexame dos elementos fático-probatórios dos autos, o que é defeso nessa fase recursal, a teor da Súmula nº 7 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que a discussão acerca de eventual abusividade na limitação do reembolso de despesas médicas por tratamento realizado por médico e hospital não credenciados demanda a interpretação de cláusula contratual e o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ. 6. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, atrai-se a incidência, por analogia, da Súmula nº 283 do STF. 7. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 8. Não sendo a linha argumentativa apresentada pela operadora capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 9. Inaplicabilidade das disposições do NCPC neste julgamento ante os termos do Enunciado nº 1 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 10. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016) (Grifei).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento.

(STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 28/08/2013). (Grifei)

 

Dessa forma, existindo, de um lado, cobertura contratual para os distúrbios neurológicos que afligem a paciente e, de outro, prescrição médica do método Pediasuit, é certo que o plano deve prestar o serviço.

Por outro lado, a Segunda Seção do STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Diante disso, vislumbra-se que o referido julgado comporta exceção.

Além disso, ressalta-se que há julgado muito recente da Terceira Turma do STJ, mantendo entendimento de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. Veja-se:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO OFF LABEL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, decorrente de recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1974111 DF 2021/0350159-9, Data de Julgamento: 20/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2022)

Nesse sentido a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE ESPECIALIZADO. MÉTODO PEDIASUIT. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDORNEGATIVA DE TRATAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NÃO PROIBIÇÃO PELO CFM. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. Superior Tribunal de Justiça - Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Havendo cobertura contratual para os distúrbios neurológicos que afligem a paciente e prescrição do método Pediasuit, não cabe ao plano negar a prestação do serviço. 3. O Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. 3. O parecer CFM Nº 14/2018 não proíbe a utilização do traje Pediasuit, apenas recomendando ao profissional que pondere seus benefícios e riscos. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 5. Agravo desprovido.(TJPI | Agravo de Instrumento Nº 0754720-63.2021.8.18.0000 | Relator: Ricardo Gentil Eulálio Dantas | 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL | Data de Julgamento: 01/07/2022 )

 

Ante o exposto, ante as razões acima consignadas, conhece-se do Agravo de Instrumento interposto por M. R. R. S., representada por sua genitora, Maria Rusbênia Ribeiro Lima, para dar-lhe provimento, tornando-se sem feito a decisão agravada para determinar à empresa Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico o custeio integral dos tratamentos constantes em laudo médico expedido pelo neuropediatra responsável (ID 8438712, fls. 294/295).

É o voto.

 

Acórdão

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

 Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista,   Des. Francisco Gomes da Costa Neto e Des. Antônio Reis de Jesus Nollêto.

 Impedimento/Suspeição:  não houve.

 Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

 Sustentação oral: não houve.

 O referido é verdade e dou fé.

Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

Relator