poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0764159-30.2023.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDAAGRAVADO: EDUARDO CESAR GALVAO DANTAS E M E N T A OPLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. INTELIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/98, LEI N. 12.764/12 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Conforme previsão da Lei n. 9.656/98, Lei n. 12.764/12 e Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para o tratamento multidisciplinar de portadores de transtorno do espectro autista, incluindo tratamento prescrito por médico especialista. II. A jurisprudência pátria tem consolidado entendimento quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde custearem tratamentos indicados por médicos, ainda que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, sob pena de caracterização de abusividade contratual. III. A recusa injustificada de fornecimento de tratamento essencial para a saúde do beneficiário viola os princípios da boa-fé contratual, da proteção à saúde e da legítima expectativa do segurado ao contratar o plano de saúde. IV. Recurso conhecido e improvido, mantendo-se íntegra a decisão guerreada. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0764159-30.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 03/07/2024 )

poder judiciário 
tribunal de justiça do estado do piauí
 GABINETE DO Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

PROCESSO Nº: 0764159-30.2023.8.18.0000
CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
ASSUNTO(S): [Planos de saúde]
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
AGRAVADO: EDUARDO CESAR GALVAO DANTAS

E M E N T A

 

OPLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. INTELIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/98, LEI N. 12.764/12 E RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 387/2015 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. Conforme previsão da Lei n. 9.656/98, Lei n. 12.764/12 e Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura para o tratamento multidisciplinar de portadores de transtorno do espectro autista, incluindo tratamento prescrito por médico especialista.

II. A jurisprudência pátria tem consolidado entendimento quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde custearem tratamentos indicados por médicos, ainda que não estejam expressamente previstos no rol da ANS, sob pena de caracterização de abusividade contratual.

III. A recusa injustificada de fornecimento de tratamento essencial para a saúde do beneficiário viola os princípios da boa-fé contratual, da proteção à saúde e da legítima expectativa do segurado ao contratar o plano de saúde.

IV. Recurso conhecido e improvido, mantendo-se íntegra a decisão guerreada.

A C Ó R D Ã O

 

 Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, mantendo-se íntegra a decisão guerreada. Custas e despesas pelo agravante. Sem honorários, na forma do voto do Relator. 

R E L A T Ó R I O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, interposto por HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, devidamente qualificada, contra decisão interlocutória proferida nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, processo n° 0853951-60.2023.8.18.0140, em que contende com HELENA MATOS GALVÃO DANTAS, neste ato representada por EDUARDO CESAR GALVAO DANTAS, igualmente qualificado.

No processo de origem, a autora, ora agravada, alega, em síntese, que celebrou contrato de plano de saúde com a Agravante; sua filha Helena Matos Galvão Dantas foi diagnosticada com TEA; foram prescritas as seguintes terapias: Psicologia ABA, Fono ABA; T.O Com integração Neurossensorial, Psicopedagogia ABA e Acompanhante terapêutico (AT) no ambiente escolar. Requereu, assim, a concessão de tutela de urgência para determinar que a agravante proceda ao custeio do tratamento na forma prescrita

A decisão hostilizada impôs, em sede liminar, atendendo ao pleito de antecipação de tutela formulado pela agravada, obrigações à agravante, nos seguintes termos:

Ante o acima exposto, com fulcro no art. 300 do CPC/15, concedo, em parte, a tutela de urgência Agravante, para o exato fim de determinar a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., a custear os seguintes tratamentos prescritos para a Agravada (Id.48455549 - Pág. 2), no prazo de 48h, quais sejam: autorizar a GUIA Nº 12722694, bem como as demais subsequentes, para que a parte Agravada seja atendida por clínica ou profissionais com a qualificação ABA, em sessões de duração de 01 hora cada, na quantidade de sessões prescritas, nas especialidades de Psicopedagogia ABA, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia ABA, Psicologia ABA; b) continuar a custear integralmente as consultas com o NEUROPEDIATRA Dr. RICELLO JOSÉ VIEIRA LIMA - CRM 5191, especialista que acompanha a menor desde o início do tratamento, sob pena de multa diária de de R$500,00, até o limite de R$ 20.000,00, (vinte mil reais).

Irresignada, a agravante interpôs o presente, pugnando por seu conhecimento e, no mérito, por seu provimento, reformando a decisão hostilizada, desonerando-a, em definitivo, de custear sessões de psicopedagogia e acompanhante terapêutico, e as demais somente na rede credenciada. Requereu, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de que seja tornada sem eficácia a decisão interlocutória recorrida.

Fundamenta sua irresignação, em síntese, nos seguintes argumentos: a) as sessões de psicopedagogia e acompanhante terapêutico não estão previstos no rol da ANS; b) não é obrigada a custear os demais serviços fora da rede credenciada.

Vieram-me conclusos.

É o relatório.

V O T O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

 

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Dou seguimento ao recurso, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Com efeito, o recurso foi interposto tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado.

Demais disso, o recurso é regular em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso. 

 

DAS RAZÕES DO VOTO

 

A Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID 10), que trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Do exame da CID 10, observa-se que o capítulo V daquela lei prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um destes o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo. 

De acordo com o art. 1º, § 1º, da Lei n. 12.764/12, são considerados portadores do Transtorno de Espectro Autista - TEA - aqueles que possuem deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; comportamentos motores ou verbais estereotipados ou sensoriais incomuns. Veja-se:

Art. 1o. [...]

§ 1o - Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

 

A lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Além disso, o rol da ANS, constante da Resolução Normativa nº 387/2015, prevê que a psicopedagogia deve ser coberta pelos planos de saúde com atendimento psicológico.

Ainda, o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), de que se valem, por vezes, as seguradoras de planos para recusar atendimento ou cobertura, é meramente exemplificativo, ou seja, trazem apenas exemplos de procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.

Portanto, a simples alegação de que determinado tratamento não consta naquele rol não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio.

A negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo médico, além de violar as disposições do Código de Defesa do Consumidor, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa que tinha o segurado (consumidor) quando contratou o plano de saúde.

Portanto, cabe ao plano de saúde fornecer a cobertura necessária para o atendimento multiprofissional apontado pelo médico, incluindo-se o psicopedagogo, para fins de proporcionar ao segurado, ao portador do transtorno de espectro autista, o alcance da melhor qualidade de vida possível.

Analisemos as decisões judiciais pertinentes:

 

Súmula 102, TJ-SP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. […]

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para home care;, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada; (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). […] 

(STJ, AgInt no AREsp 1607797 / SP. Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA (1146), julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)

Assim, no caso de existir uma prescrição médica que recomenda o uso de uma bomba de insulina como substituição às injeções diárias, seja devido à sua eficácia aprimorada ou para atenuar efeitos adversos oriundos das injeções, é imposta aos planos de saúde a obrigação de custear o dispositivo e os insumos necessários (cateter, reservatório, insulina e tiras de teste).

Os tribunais já emitiram pareceres específicos sobre essa matéria, corroborando esse ponto de vista. Vejamos:

No processo de número 8001081-32.2020.8.05.0000, a corte de justiça da Bahia concedeu e confirmou uma decisão cautelar que ordenava o financiamento, em até 48 horas, da bomba infusora de insulina. Em seu parecer, o relator, Des. José Luiz Pessoa Cardoso, declarou:

 

a indicação do tratamento em questão foi reconhecida por médicos especialistas que acompanham a recorrida, não tendo o plano de saúde o poder de interferir na recomendação médica, que certamente pondera aspectos outros para indicar o tratamento mais adequado ao paciente, não se tratando de uma análise objetiva e isenta.

 

No que tange aos planos de saúde administrados pelo Estado para o benefício de servidores públicos, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul também já adotou essa posição, outorgando proteção urgente em caráter liminar:

APELAÇÃO CÍVEL. PREVIDÊNCIA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. BENEFICIÁRIO DO PLANO IPE-SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE SENSOR FREESTYLE LIBRE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS CONFIGURADOS. 1. A assistência à saúde é direito de todos garantido constitucionalmente, devendo o IPERGS custear os medicamentos e tratamentos aos necessitados. Inteligência do art. 194, caput, da CF/88. 2. Não deve ser tolhido o direito da parte autora de ter custeado pelo IPE-SAÚDE os aparelhos necessários ao tratamento médico completo que necessita, porquanto a Lei Complementar Estadual nº 12.134/2004 e a Resolução nº 21/79 preveem que serão cobertos pelo IPE-SAÚDE os “atos necessários ao tratamento”. 3. Em conformidade com o comando do artigo 2º da LC nº 12.134/04, restou definido que integram o plano de saúde atendimentos médicos, hospitalares, atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da enfermidade, bem como ações com vistas à prevenção da doença e promoção da saúde. 4. Hipótese em que restou comprovado nos autos a verossimilhança do direito alegado e a urgência da tutela pretendida. RECURSO PROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (TJ-RS, Agravo de Instrumento, Nº 70079887451, Primeira Câmara Cível, Relator: Sergio Luiz Grassi Beck, Julgado em: 12-12-2018)

De igual forma, o tribunal do Rio de Janeiro já se pronunciou, sublinhando a configuração de danos morais passíveis de compensação:

CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL. Consumidora, portadora de diabetes mellitus tipo 1. Plano de Saúde. Recusa em fornecer bomba de infusão de insulina e insumos, necessários ao controle da doença. Negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, bem como no contrato. Rol meramente exemplificativo. Doença cujo tratamento não é excluído do contrato, e deve seguir a indicação do médico assistente. Dano moral caracterizado. Procedência do pedido. Sentença confirmada. (TJ-RJ – APL: 00203697720188190002, Relator Des. Ricardo Couto de Castro, julgado em 07/07/2020, 7ª Câmara Cível, DJ-e 09/07/2020)

Portadores de transtorno do espectro do autismo têm direito a tratamento multidisciplinar custeado pelos planos de saúde. Isso por força das leis n. 9.656/98 e n. 12.764/2012, e Resolução Normativa n. 387/2015 da ANS e jurisprudência pátria.

 

  

DECISÃO

 

Ante o exposto, com base nos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo da prova coligida aos autos, CONHEÇO DO RECURSO e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a decisão guerreada. 

Custas e despesas pelo agravante. Sem honorários.

É o voto.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator