APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos contratos de plano de saúde, é abusiva a limitação do número de sessões disponibilizadas para o tratamento da saúde do paciente, em contrariedade à prescrição médica. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde deve ensejar a condenação por dano moral, por exasperar a condição de aflição e angústia do segurado. No caso dos autos, o valor da indenização deve ser reduzido, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como para evitar-se enriquecimento sem causa. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0800300-66.2020.8.18.0028 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 10/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0800300-66.2020.8.18.0028

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA

APELADO: T. A. M.
REPRESENTANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: FRANCISCO PHILIPPE CRONEMBERGER NUNES

RELATOR(A): Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos contratos de plano de saúde, é abusiva a limitação do número de sessões disponibilizadas para o tratamento da saúde do paciente, em contrariedade à prescrição médica. 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde deve ensejar a condenação por dano moral, por exasperar a condição de aflição e angústia do segurado. No caso dos autos, o valor da indenização deve ser reduzido, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como para evitar-se enriquecimento sem causa. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Floriano, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por T. A. M., representado por sua genitora CAROLINE DE ALMEIDA REIS. 

Na sentença recorrida (ID 11442548), o juízo a quo julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: 

Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido para, tornar definitiva a tutela antecipada concedida, e CONDENAR a ré a autorizar e custear todo o tratamento da autora consistente em: a) terapia ocupacional; b) fonoaudiologia e c) psicológico, por tempo a ser definido pelo médico do paciente, sendo necessária 02 (duas) sessões semanais de cada tratamento, de acordo com a indicação médica acostada nos autos, bem como CONDENO a ré no pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), atualizado monetariamente a contar desta data do arbitramento (Súmula 362, STJ) e com juros legais da citação.

Arcará a ré com o pagamento das custas, despesas processuais, além de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Insatisfeita, a apelante interpôs o presente recurso na petição de ID 11442551. Em suas razões, defende que não está obrigada a custear a integralidade das terapias pleiteadas na ação, devendo ser aplicada ao caso a hipótese prevista no Art. 12, inciso VI, da Lei de nº 9.656/98, cujo teor dispõe sobre o reembolso de procedimentos de saúde. Alega, ainda, a inexistência do dever de indenizar, uma vez que não praticou qualquer ilícito, tendo limitado-se a seguir as cláusulas do contrato. 

Ao final, a apelante pede a reforma da sentença, a fim de que seja determinado o custeio do tratamento nos moldes do dispositivo legal invocado, bem como afastada ou minorada a indenização por danos morais. 

Apesar de intimada, a apelada não apresentou contrarrazões.  

Na decisão de ID 12076347, foi proferido juízo de admissibilidade recursal, com o recebimento do apelo nos efeitos suspensivo e devolutivo, nos termos do artigo 1.012, caput, e 1.013 do Código de Processo Civil.

É o relatório.

VOTO

 

Insurge-se a apelante contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido para, tornar definitiva a tutela antecipada concedida, e CONDENAR a ré a autorizar e custear todo o tratamento da autora consistente em: a) terapia ocupacional; b) fonoaudiologia e c) psicológico, por tempo a ser definido pelo médico do paciente, sendo necessária 02 (duas) sessões semanais de cada tratamento, de acordo com a indicação médica acostada nos autos, bem como CONDENO a ré no pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), atualizado monetariamente a contar desta data do arbitramento (Súmula 362, STJ) e com juros legais da citação.

Arcará a ré com o pagamento das custas, despesas processuais, além de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Pois bem. 

De início, consigne-se que os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, de modo que lhe são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula n. 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por essa razão, a teor do que dispõe o Art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas do modo mais favorável ao consumidor, por ser a parte vulnerável da relação contratual:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nesse contexto, acerca da questão central discutida nos autos, a jurisprudência pátria e, em especial, do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de plano de saúde. Até porque cabe ao profissional habilitado, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento médico adequado para o paciente – raciocínio que vale, inclusive, para a quantidade de sessões terapêuticas a que o paciente será submetido. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. 2. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) 3. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 4. Reafirmação da jurisprudência desta Terceira Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.911.308/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 4/10/2021, DJe de 7/10/2021.)

Sob essa mesma perspectiva, entende-se que, diferentemente do alegado pela recorrente, o rol de procedimentos fixados pela ANS, bem como o número de sessões indicadas nas Diretrizes de Utilização, equivale apenas à cobertura mínima a ser ofertada pelos planos de assistência à saúde e não pode ser utilizado para recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente.

Efetivamente, o plano de saúde somente pode estabelecer previsão quanto às doenças que terão cobertura, mas não lhe cabe definir os tipos de tratamento e a quantidade de sessões ou materiais necessários à busca da cura do paciente, aspectos que são indicados pelo profissional médico. 

No mais, entende-se que a contratação do seguro de saúde gera a expectativa no consumidor de que, caso necessite de tratamento, as despesas serão cobertas pela seguradora.

Quanto a esse ponto, importa ressaltar que o cumprimento dos contratos deve ser orientado segundo o princípio da boa-fé, de modo que se espera das partes contratantes a adoção de conduta honesta e leal. Nesse contexto, convém reconhecer que a recusa da apelante, em custear o tratamento integral buscado pelo apelado quando necessário à preservação de sua saúde, viola a boa-fé objetiva contratual e frustra a finalidade precípua do contrato.

Logo, impende-se concluir que foi indevida a conduta adotada pela recorrente, consistente em limitar a quantidade de sessões disponibilizadas para o tratamento do recorrido, em contrariedade à prescrição médica.

Por fim, em conformidade com a jurisprudência assente do Superior Tribunal de Justiça, entende-se que a recusa indevida da operadora de plano de saúde deve ensejar a condenação por dano moral, por exasperar a condição de aflição e angústia do segurado. Nesse sentido, destaca-se o seguinte julgado:

CIVIL.PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOAGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADOSOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZERCUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOSMORAIS.PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DECOBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADOAPTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANOMORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIASORDINÁRIAS.INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJna sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É vedado, no agravo interno, apreciar questões que não foram objeto de impugnação no recurso especial, sob pena de indevida inovação recursal. 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fáticoprobatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula nº 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,TERCEIRA TURMA, julgado em04/05/2020, DJe 07/05/2020)

Já em relação ao montante indenizatório, conquanto a tendência seja a de prestigiar o valor atribuído pelo juiz sentenciante, devido à maior proximidade com a demanda e com as partes envolvidas, entende-se que, no caso dos autos, a indenização foi arbitrada em valor muito elevado.

Ora, a reparação deve ser suficiente para mitigar o sofrimento do ofendido, atendendo ao caráter pedagógico e preventivo da medida, mas também deve estar pautada nos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de não ensejar enriquecimento indevido.

Atentando-se a essas considerações, reputa-se adequada a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil) reais, por ser proporcional e razoável ante as circunstâncias delineadas nos autos e não caracterizar enriquecimento sem causa da parte beneficiária da condenação.

Conclui-se, portanto, que a sentença merece ser reformada apenas parcialmente. 

Dito isso, CONHECE-SE do presente recurso de apelação cível para, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, reformando-se a sentença recorrida tão somente para reduzir a indenização por danos morais, para o valor de R$ 3.000,00 (três mil) reais, ficando mantidos os demais termos da decisão. 

É o voto.

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista, Des. Antônio Reis de Jesus Nolleto e Dra. Maria Célia Lima Lúcio, convocada através da Portaria (Presidência) Nº 229/2024-PJPI/TJPI/SECPRE/SAIM, de 29 de janeiro de 2024.

Ausente justificadamento o Exmo. Sr. Des.: Francisco Gomes da Costa Neto, no gozo de férias regulamentares.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Antônio Reis de Jesus Nollêto

Relator