DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE ABA. PROFISSIONAL DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar. 2. A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravante, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma, que a criança se torne um adulto funcional. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS. 3. De acordo com a jurisprudência do C. STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto” (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). 4. Recente disciplinamento sobre a questão envolvendo o tratamento do portador do TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA foi tratada pela ANS através da Resolução Normativa 465/2021, justamente no sentido de afastar a limitação dos planos de saúde quanto ao número de sessões terapêuticas de tratamento aos portadores de autismo, beneficiários de planos de saúde de todo o país passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, além das sessões de fisioterapia. 5. Agravo conhecido e provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0751666-84.2024.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 06/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0751666-84.2024.8.18.0000

AGRAVANTE: L. C. M. N.

Advogado(s) do reclamante: PAULO GIOVANNI FIGUEIREDO MARINHO

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NA MODALIDADE ABA. PROFISSIONAL DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar.

2. A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravante, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma, que a criança se torne um adulto funcional. Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS.

3. De acordo com a jurisprudência do C. STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto” (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).

4. Recente disciplinamento sobre a questão envolvendo o tratamento do portador do TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA foi tratada pela ANS através da Resolução Normativa 465/2021, justamente no sentido de afastar a limitação dos planos de saúde quanto ao número de sessões terapêuticas de tratamento aos portadores de autismo, beneficiários de planos de saúde de todo o país passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, além das sessões de fisioterapia.

5. Agravo conhecido e provido.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0751666-84.2024.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: L. C. M. N. 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GIOVANNI FIGUEIREDO MARINHO - PI9169-A

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar de concessão de efeito ativo, contra a r. decisão que indeferiu a concessão de Acompanhante Terapêutico em favor do menor, ora agravante.

Relata que possui diagnóstico de TEA – Transtorno de Espectro Autista. Em 11.09.2023 foi prescrita a necessidade de acompanhante terapêutico em ambiente natural e escolar, entretanto deve sua solicitação negada, motivo pelo qual ajuizou ação judicial pleiteado que fosse determinado ao plano de saúde a autorização e custeio integral do acompanhante terapêutico em ambiente natural e escolar.

O juízo de origem indeferiu a medida requerida.

O agravante sustenta que o Acompanhante Terapêutico, em geral, é um aplicador ABA; um profissional da área de saúde, especializado em Análise do Comportamento (ABA), que faz parte de uma Equipe Multidisciplinar que acompanha a criança em seu tratamento médico/terapêutico, e que este não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula.

Foi indeferido o pedido de antecipação de tutela por meio da decisão de ID 15382508.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões ao recurso.

O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e provimento do recurso.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

 

Teresina-PI, data registrada no sistema.

 

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

VOTO

VOTO DO RELATOR

 

 

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, além de atacar especificamente os pontos da decisão agravada.

 

II – MÉRITO

Na hipótese, o ponto controvertido é a obrigatoriedade ou não da operadora de saúde em fornecer ou custear o chamado Assistente ou Acompanhante Terapêutico para tratamento domiciliar e escolar em conformidade com o esquema de terapêutico prescrito pelo profissional médico.

 

Afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA.

 

Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

 

Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.

 

No presente caso, o laudo médico constante nos autos é categórico em afirmar que o autor precisa de acompanhante terapêutico, integrante da equipe multiprofissional, para aplicação da intervenção ABA.

 

O Acompanhante Terapêutico não deve ser confundido com um cuidador e muito menos com um professor auxiliar, vez que a obrigação de ensinar e fornecer material adaptado, se for necessário, é exclusivamente da escola, cabendo ao terapeuta, exclusivamente, auxiliar no que diz respeito aos mecanismos comportamentais e sociais, possibilitando que este seja inserido e aceito no âmbito escolar.

 

A abordagem terapêutica ABA, utilizada no tratamento do agravante, promove a adequação do autista ao convívio familiar e em atividades básicas da vida cotidiana, inclusive no ambiente escolar, possibilitando desta forma, que a criança se torne um adulto funcional.

 

Frise-se que a intervenção especializada, multiprofissional e precoce é determinante para o desenvolvimento global neuropsicomotor e social, autonomia e qualidade de vida da criança, impedindo o agravamento ou regressão de seu quadro clínico.

 

Portanto, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, inclusive o Acompanhante Terapêutico, conforme Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 e Comunicado 95/2022 da ANS. Vejamos:

 

Resolução 465/2021 alterada pela Resolução 539/2022 da ANS:

 

“Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I.

(…)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)”

 

Comunicado 95/2022 da ANS:

 

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada

técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”

 

De acordo com a jurisprudência do C. STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto” (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022).

 

Recente disciplinamento sobre a questão envolvendo o tratamento do portador do TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA foi tratada pela ANS através da Resolução Normativa 465/2021, justamente no sentido de afastar a limitação dos planos de saúde quanto ao número de sessões terapêuticas de tratamento aos portadores de autismo, beneficiários de planos de saúde de todo o país passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, além das sessões de fisioterapia.

A Resolução Normativa 465/2021, veio atender a necessidade de regulação da matéria e as discussões judiciais que estavam ocorrendo em vários tribunais brasileiros, através de ações civis públicas em que se discutia o limite de sessões de terapias para o tratamento de autista, ampliando o rol dos procedimentos de cobertura da ANS com alteração ao anexo II que dispõe sobre as diretrizes de utilização e coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde, complementada também pela Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021.

Assim, é importante ressaltar que o tratamento multiprofissional para a pessoa com diagnóstico de transtorno de espectro autismo é assegurado pela Lei 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista e caso o plano não tenha rede credenciada para assegurar o tratamento multidisciplinar cabe custear as despesas das terapias prescritas pelo médico assistente. e, inexistindo profissionais, o reembolso integral do valor pago.

 

Assim, deve o plano de saúde arcar com os custos do Acompanhante Terapêutico na modalidade ABA, na forma prescrita pelo médico.

Não resta mais o que se discutir.

 

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, revogando a liminar de ID 15382508, concedendo provimento ao agravo de instrumento, a fim de determinar que o plano de saúde agravado autorize e custeie o acompanhante terapêutico solicitado para o tratamento do agravante, nos moldes previstos em prescrição médica (ID 15365828).

 

É o voto.

Teresina, 06/06/2024