RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. Plano de saúde. Solicitação de reembolso. Procedimento cirúrgico DE URGÊNCIA. Emergência comprovada. Risco de vida. Reembolso DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO EXORBITANTE. REDUÇÃO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0802561-39.2022.8.18.0123 - Relator: FRANCISCO JOAO DAMASCENO - 3ª Turma Recursal - Data 26/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0802561-39.2022.8.18.0123

RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, SOCIEDADE DE PROTECAO A MATERNIDADE E A INFANCIA DE PARNAIBA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA, SEBASTIAO FORTUNATO ARAUJO

RECORRIDO: LAURA JULIA SILVA MONTEIRO
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: GIULIANO CAMPOS PEREIRA, LUCIANO PEREIRA FILHO

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. Plano de saúde. Solicitação de reembolso. Procedimento cirúrgico DE URGÊNCIA. Emergência comprovada. Risco de vida. Reembolso DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO EXORBITANTE. REDUÇÃO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0802561-39.2022.8.18.0123

RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, SOCIEDADE DE PROTECAO A MATERNIDADE E A INFANCIA DE PARNAIBA 
Advogado do(a) RECORRENTE: SEBASTIAO FORTUNATO ARAUJO - PI5466-A
Advogado do(a) RECORRENTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

RECORRIDO: LAURA JULIA SILVA MONTEIRO
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogados do(a) RECORRIDO: GIULIANO CAMPOS PEREIRA - PI12558-A, LUCIANO PEREIRA FILHO - PI20229-A

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS em que a parte autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas em razão de procedimento cirúrgico de emergência, assim como pleiteia a reparação pelos danos morais sofridos.

Sobreveio sentença nos seguintes termos:

Ante o exposto, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DA PARTE AUTORA, resolvendo o mérito da presente ação, conforme o inciso I do art. 487 do Código de Processo Civil de 2015, para CONDENAR as fornecedoras HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e a SOCIEDADE DE PROTECAO A MATERNIDADE E A INFANCIA DE PARNAIBA a pagar à parte autora:

a) a título de danos materiais, a quantia de 4.430,00 (quatro mil quatrocentos e trinta reais), valor este a ser acrescido de juros de 1 % (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e corrigido monetariamente desde o desembolso, conforme tabela unificada da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Piauí;

b) a importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, valor este a ser acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), conforme tabela mencionada na alínea anterior.

Sem custas e honorários, em face da previsão legal.

Irresignado a requerida interpôs recurso inominado alegando: 1) A autora estava em prazo de carência pelo seu plano de saúde ao que em todas as tentativas o plano havia recusado o atendimento. 2) A autora, por falta de contato com o plano de saúde, que não autorizava o procedimento houve por bem contratar o pacote econômico do hospital. 3) Feita a contratação, a autora apresentou seu exame de COVID-19, como era de esperar na época pandêmica, adentrou ao hospital foi extremamente bem atendida, sem nenhuma queixa. 4) A autora poderia, facilmente, ter requisitado o reembolso ao seu plano de saúde e não o fez, preferindo judicializar uma questão absolutamente corriqueira, incapaz de gerar qualquer abalo emocional, apto a gerar dever de indenização. 5) Pela ausência total no mérito, que seja julgada totalmente improcedente o pleito autoral. 6) Ainda que se seja reconhecido eventual condenação, que seja seu valor reduzido ao mínimo, uma vez que não houve qualquer dano moral a ser reparado. Ao final, requer que seja conhecido e provido o presente recurso de acordo com as razões despendidas.

Contrarrazões da parte recorrida pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório sucinto.

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

De início, cumpre destacar que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao presente caso, vez que a relação estabelecida entre as partes configura relação de consumo.

No mérito, tenho que o cerne da presente demanda trata do direito da autora quanto ao reembolso dos valores pagos em procedimento cirúrgico de emergência devido à sua gravidez ser do tipo ectópica.

Alega a parte recorrente que não houve em nenhum momento falha na prestação de serviço, posto que a recorrida foi muito bem atendida em todos os momentos. No entanto, resta evidente nas provas colacionadas nos autos que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico se deu de forma indevida, eis que, tratava de procedimento de urgência decorrente da gravidez ectópica.

Neste sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM GRAVIDEZ ECTÓPICA QUE NECESSITAVA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE DIANTE DA NEGATIVA DE CUSTEAR INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO. SENTENÇA PROCEDENTE. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGATIVA DE DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS. IMPOSSIBILIDADE. CARÊNCIA DE 24 HORAS A SER ADOTADA EM VIRTUDE DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA Nº 597 DO STJ. ALEGATIVA DE ESTRITO CUMPRIMENTO DO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL. CABIMENTO. APELO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Cuida-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda, em face de sentença de procedência prolatada nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela, ajuizada por Taís Natália do Nascimento Rocha. 2 - In casu, restou comprovado nos autos que a autora após completar 5 meses do prazo de carência contratual, descobriu que estava com gravidez ectópica com aproximadamente 2 (dois) meses de gestação, necessitando realizar procedimento cirúrgico de urgência, haja vista que a continuidade da gravidez acarretaria riscos à sua saúde, podendo ocasionar o rompimento da trompa e comprometer a vida da requerente, conforme laudos médicos às fls. 12, 18/36. 3 - A apelante/promovida, em sede recursal, sustenta que não pode ser compelida a custear tratamento requisitado pela segurada, porque o período de carência mínimo exigido em lei é 180 dias e a paciente somente contava com 151 dias do aludido prazo, o que não merece prosperar. 4 - A ausência de carência contratual, por si só, não pode ser considerada argumento suficiente a negar cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência do segurado, tendo em vista que a Lei 9656/98 estabeleceu prazo máximo de 24 horas. Nesse sentido, qualquer cláusula limitativa do direito do consumidor é nula de pleno direito. 5 - Destarte se faz necessário mencionar, ainda, que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 6. Quanto ao valor da indenização, temos que a quantificação do dano moral deve ser arbitrada de modo a evitar enriquecimento sem causa e para que sirva de lição pedagógica, Diante de tais critérios, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 fixada na sentença, mostra-se em conformidade com o entendimento dessa Corte de Justiça, não merecendo reparo. 7. Recurso conhecido e improvido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do relatório e do voto da relatora, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão. Fortaleza (CE), 07 de março de 2023. MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES Desembargadora Relatora.

(TJ-CE - AC: 01959390920198060001 Fortaleza, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 07/03/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2023)

Desse modo, constata-se que a negativa de reembolso dos valores pagos pela autora constitui conduta ilegal, tendo em vista que a autora comprova a urgência do procedimento ante o iminente risco de vida. Nestes termos, a sentença merece ser mantida.

Em relação ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem mantido firme entendimento de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de reembolso para cobrir procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (REsp 1649686/PR). O que, in casu, restou comprovado, tendo em vista a grave situação em que se encontrava a recorrida em razão do risco à sua saúde, bem como pelo comprometimento inesperado de sua renda.

Em relação ao quantum indenizatório fixado em sentença, é necessário levar em consideração a gravidade do dano, a peculiaridade do lesado e o porte econômico daquele que comete o ato ilícito de forma a atender os objetivos de reprovação e desestímulo para prática de novos atos, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.

No caso em questão entendo que o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) encontra-se exacerbado e não atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser reduzido.

Desta forma, em atenção à jurisprudência das Turmas Recursais e ao princípio da razoabilidade, a indenização devida a título de danos morais, fixada pelo juiz a quo, deve ser reduzida para R$ 3.000,00 (três mil reais).

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso para dar-lhe parcial provimento, tão somente para reduzir o quantum indenizatório a título de danos morais para o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais). No mais, fica mantida a sentença em todos os seus termos.

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, sendo estes em 15% sobre o valor da condenação atualizado.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.