DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial que a agravada está em acompanhamento médico pré-natal desde o início da gestação pelo SUS, devido falta de prestador conveniado na cidade em que reside Picos - PI, com data provável do parto (DPP) em 20/11/2023, antecipado para o dia 06/11/2023, por ser gestante de alto risco, com pré-eclâmpsia. 2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta. 3. Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade. No caso em comento, a parte recorrida juntou à petição inicial relatórios médicos que atestam a urgência do caso enfrentado pela agravada, por ser gestante de alto risco, com pré-eclâmpsia. 5. O presente agravo tem como objeto o inconformismo do ora agravante, com a decisão do juízo a quo que determinou autorização do tratamento da agravada, às suas expensas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a 30 dias. Destarte, em análise dos documentos acostados nos autos, verifica-se que se trata de situação de emergência, submetendo a parte agravada ao risco de vida, por essas razões, percebe-se que o valor da multa estipulada pelo juízo primevo encontra-se proporcional, visto que, é notória a capacidade econômica da agravante em arcar com o que fora estabelecido, e ainda, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo STJ. 6. Agravo conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0764376-73.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 04/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0764376-73.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s) do reclamante: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

AGRAVADO: NADIA COSTA LEAL

Advogado(s) do reclamado: NADIA COSTA LEAL

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Ficou demonstrado por meio da petição inicial que a agravada está em acompanhamento médico pré-natal desde o início da gestação pelo SUS, devido falta de prestador conveniado na cidade em que reside Picos - PI, com data provável do parto (DPP) em 20/11/2023, antecipado para o dia 06/11/2023, por ser gestante de alto risco, com pré-eclâmpsia.

2. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

3. Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade. No caso em comento, a parte recorrida juntou à petição inicial relatórios médicos que atestam a urgência do caso enfrentado pela agravada, por ser gestante de alto risco, com pré-eclâmpsia.

5. O presente agravo tem como objeto o inconformismo do ora agravante, com a decisão do juízo a quo que determinou autorização do tratamento da agravada, às suas expensas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a 30 dias. Destarte, em análise dos documentos acostados nos autos, verifica-se que se trata de situação de emergência, submetendo a parte agravada ao risco de vida, por essas razões, percebe-se que o valor da multa estipulada pelo juízo primevo encontra-se proporcional, visto que, é notória a capacidade econômica da agravante em arcar com o que fora estabelecido, e ainda, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo STJ.

6. Agravo conhecido e desprovido.

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0764376-73.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. 
Advogado do(a) AGRAVANTE: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE23255-A

AGRAVADO: NADIA COSTA LEAL
Advogado do(a) AGRAVADO: NADIA COSTA LEAL - SP428894

RELATOR: Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face da decisão prolatada no processo de nº 0805946-40.2023.8.18.0032, proposta pela agravada NADIA COSTA LEAL, na qual o magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada (art. 300, do CPC), para determinar que a mencionada empresa autorize, às suas expensas, a realização da assistência obstétrica a Requerente, com cobertura do parto, arcando com todos os custos das consultas e exames que se fizerem necessários, do parto, incluindo maternidade, honorários do obstetra, anestesista, pediatra, instrumentador e demais profissionais da equipe, medicamentos e tudo o mais que se fizer necessário, sob pena de multa diária de R$ 1,000.00 (mil reais) limitada a 30 dias.

Em suas razões, alega a agravante, em suma, que a agravada não comprovou a negativa do plano de saúde, e que se trata de um tratamento eletivo, cabendo a operadora do plano de saúde o melhor juízo sobre o caso. Discute ainda a suposta abusividade da multa imposta pelo juiz a quo.

Assim, pugna pelo deferimento de efeito suspensivo da decisão recorrida, até julgamento final do recurso.

Fora indeferido o pedido de efeito suspensivo por meio da decisão de ID 14549521.

Devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões ao recurso.

O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Encaminhem-se os presentes autos ao Presidente da 1ª Câmara Especializada Cível deste TJPI, para a sua inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se.

 

Teresina, data registrada no sistema.

 

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

VOTO

VOTO DO RELATOR

  

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

 

O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, além de atacar especificamente os pontos da decisão agravada.

 

II – MÉRITO

Observo que o agravante fundamenta o pedido de improcedência da inicial da recorrida com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pela agravada.

Percebo ainda que restou comprovado o inadimplemento da Requerida junto a Médica que realizará o parto, ao tempo que a mesma aduz que realizará o parto apenas se a Requerida/Agravante pagar seus honorários antecipadamente.

Assim, considerando o risco de não realização de tratamento de saúde em favor da agravada, o qual ressalto, já estava sendo custeada pelo plano de saúde agravante, entendo que se justifica o deferimento da medida de liminar em favor da agravante, ante a probabilidade de seu direito.

Ficou demonstrado por meio da petição inicial que a agravada está em acompanhamento médico pré-natal desde o início da gestação pelo SUS, devido falta de prestador conveniado na cidade em que reside Picos - PI, com data provável do parto (DPP) em 20/11/2023, antecipado para o dia 06/11/2023, por ser gestante de alto risco, com pré-eclâmpsia.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

 

“Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

...............................................”

“Art. 10. ...............................................

...............................................

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

...............................................

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade.

No caso em comento, a parte recorrida juntou à petição inicial relatórios médicos que atestam a urgência do caso enfrentado pela agravada, por ser gestante de alto risco, com pré-eclâmpsia.

É inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pela agravada.

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

“Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Em relação ao pedido de redução da multa fixada, em decorrência da exorbitância da medida, passo à análise.

A fixação da multa diária tem como objetivo principal compelir a parte a cumprir determinada decisão.

O Código de Processo Civil, em seu artigo 537, preleciona que "a multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito".

Nas sábias palavras do Ministro Marco Aurélio Bellizze no julgamento do AgRg nos EDcl no AREsp 802.247/RJ, "o valor atribuído à multa diária por descumprimento de ordem judicial deve ser razoável e proporcional, guardando correspondência com a obrigação principal".

Outrossim, segundo o Superior Tribunal de Justiça, devem ser observados os seguintes critérios para o arbitramento das astreintes (AgInt no AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 738.682 – RJ (2015/0162885-3):

“a) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; b) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); c) capacidade econômica e capacidade de resistência do devedor; d) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.”

O presente agravo tem como objeto o inconformismo do ora agravante, com a decisão do juízo a quo que determinou autorização do tratamento da agravada, às suas expensas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a 30 dias.

Destarte, em análise dos documentos acostados nos autos, verifica-se que se trata de situação de emergência, submetendo a parte agravada ao risco de vida, por essas razões, percebe-se que o valor da multa estipulada pelo juízo primevo encontra-se proporcional, visto que, é notória a capacidade econômica da agravante em arcar com o que fora estabelecido, e ainda, em conformidade com os critérios estabelecidos pelo STJ.

Logo, verifico que a decisão guerreada não merece reforma. Não resta mais o que se discutir.

III – DO DISPOSITIVO

 

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade, negando-lhe provimento, a fim de manter a decisão recorrida em todos os seus termos.

É o voto.

Teresina, 04/06/2024