EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O contrato de plano de saúde pressupõe que a operadora ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente. Assim, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado. 2. Para o Superior Tribunal de Justiça, o serviço “home care” constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, e pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015). 3. Demonstrada a necessidade do tratamento, deve ser mantido o seu deferimento. Sentença confirmada. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0834140-51.2022.8.18.0140 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 18/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0834140-51.2022.8.18.0140

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI, INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

 

APELADO: MARIA DO SOCORRO LUSTOSA FROTA
Advogado(s) do reclamado: GILVAN CASTELO BRANCO OLIVEIRA JUNIOR

RELATOR: Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO

 

EMENTA

 

EMENTA: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. HOME CARE. INDICAÇÃO MÉDICA.  NEGATIVA DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATADO. DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O contrato de plano de saúde pressupõe que a operadora ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida da paciente. Assim, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado. 2. Para o Superior Tribunal de Justiça, o serviço “home care” constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, e pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015). 3. Demonstrada a necessidade do tratamento, deve ser mantido o seu deferimento. Sentença confirmada. 4. Recurso conhecido e improvido.

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pelo INSTITUTO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos da Fazenda Pública da Comarca de Teresina, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização Por Danos Morais, ajuizada por MARIA DO SOCORRO LUSTOSA FROTA.

Na sentença (ID 12141368), o juízo de origem julgou procedente o pedido inicial, tornando definitiva a liminar já deferida nos autos, para determinar o fornecimento de assistência “home care” durante todo o período necessário para o tratamento de saúde da autora.

Insatisfeito, o requerido interpôs Apelação (ID 12141384) alegando, em síntese, ausência de cobertura do tratamento pretendido, por se tratar de benefício extracontratual, e sustentou a inaplicabilidade das normas consumeristas aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão. Ao final, requereu o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente o pleito autoral.

Em parecer (ID 13196447), o Ministério Público de 2º grau se manifestou pelo desprovimento do recurso.

Sem contrarrazões da parte apelada.

 

É o relatório.

 

 

VOTO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso e passa-se à análise do mérito.

Sabe-se que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), enquadrando-se, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo.

Excetuam-se dessa regra, no entanto, os planos de saúde administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

 

Ainda que as normas do CDC não se apliquem aos planos administrados por entidades de autogestão, a sentença de primeiro grau deve ser mantida, em atenção ao direito constitucional à vida e à saúde, com o fim de se garantir à autora o tratamento prescrito pelo médico.

O contrato pressupõe que a operadora do plano de saúde ofereça o procedimento que melhor corresponda ao tratamento e preservação da vida do paciente, de modo a patrocinar e materializar o fim último da contratação, qual seja, a tutela da saúde de eventual contratante.

Sob essa perspectiva, no contrato em questão, cujo objeto diz respeito ao direito fundamental à saúde, as cláusulas devem ser interpretadas do modo mais favorável ao contratado.

Cumpre destacar que o regime de “home care”, por se tratar de tratamento domiciliar, pode ser considerado uma extensão hospitalar, de forma que, havendo previsão contratual que garanta ao segurado internação hospitalar, com assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o fornecimento do tratamento na modalidade almejada.

O STJ já decidiu que o serviço ‘‘home care’’ se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3ª Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015).

Dessa forma, verificada a indicação médica para o serviço de assistência domiciliar, revela-se injustificável a negativa do tratamento ao argumento de que a modalidade não consta expressamente do rol de cobertura. Portanto, à paciente domiciliar devem ser dispensados os mesmos cuidados que lhe seriam próprios caso estivesse em atendimento hospitalar.

Salienta-se que o Superior Tribunal de Justiça tem firme entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que merecem cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas. 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PACTUAÇÃO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo porque deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.181.543 - SP (2017/0255612-3), Relator Ministra Maria Isabel Gallotti, Data de Julgamento: 19/06/2018, T4, Quarta Turma, Data de Publicação: DJe 01/08/2018).

Por fim, o Tribunal de Justiça do Estado do Piauí já editou súmula consolidando o entendimento de que o fornecimento de tratamento médico vital não se vincula a qualquer dotação orçamentária:

SÚMULA Nº 01: Os direitos fundamentais de caráter assistencial, como o fornecimento de remédio pelo Poder Público, compreendidos dentro dos direitos constitucionais mínimos, indispensáveis à promoção da existência digna às pessoas necessitadas, na forma da lei, prescindem de previsão orçamentária para terem eficácia jurídica.

Assim, mostra-se irretocável o entendimento exarado pela sentença de primeiro grau, que determinou que o plano de saúde mantenha o serviço de “home care”. É como vem se pronunciado esta Câmara:

PROCESSO CIVIL. REEXAME NECESSÁRIO EM AÇÃO ORDINÁRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). OBRIGAÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DOS TRATAMENTOS NECESSÁRIOS. PRECEDENTES. REEXAME NECESSÁRIO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1 . Cumpre destacar, inicialmente, que não se aplicam ao IASPI as normas do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de programa de autogestão, sem fins lucrativos, mantido pelos próprios servidores públicos do Estado do Piauí. Entendimento da Súmula 608 do STJ. Contudo, tal inaplicabilidade não afasta a obrigação de o plano de saúde demandado cumprir as suas obrigações contratuais. 2. É dever dos planos de saúde em geral executarem tratamento médico completo em seus pacientes-segurados. Isso porque os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 3. Diante da necessidade imperiosa do tratamento vindicado, resta inafastável o dever de cobertura integral, nos termos reconhecidos na sentença. 4- Mantida a sentença. (TJ-PI, 0827725-91.2018.8.18.0140 – Remessa Necessária, Relator: Des. Oton Mário José Lustosa Torres, 4ª Câmara de Direito Público, TJ-PI, julgado em 10.06.2022).

Assim, adequada a condenação do apelante para a cobertura do serviço de assistência médica domiciliar - “home care”, bem como no fornecimento do material necessário para o tratamento da paciente, tendo em vista que expressamente recomendado pelo médico assistente, conforme demonstrado nos autos.

Ante o exposto, conhece-se da Apelação interposta pelo IASPI, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença monocrática em todos os seus termos.

Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, §§3º, a 11, do Código de Processo Civil.

É o voto.

 

ACÓRDÃO

Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

       Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista,   Des. Antônio Reis de Jesus Nolleto e Dra. Maria Célia Lima Lúcio, convocada através da Portaria (Presidência) Nº 229/2024-PJPI/TJPI/SECPRE/SAIM, de 29 de janeiro de 2024.

         Ausente justificadamento o Exmo. Sr. Des.: Francisco Gomes da Costa Neto, no gozo de férias regulamentares.

Impedimento/Suspeição:  não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

Sustentação oral: não houve.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data da assinatura eletrônica.

Teresina, data do sistema.

Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLÊTO

Relator