EMENTA:PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO. ILEGALIDADE. 1.O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de prestação jurisdicional de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de terapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral. 2.Plano de saúde. Criança diagnosticada com paralisia cerebral. Terapias multidisciplinares: PSICOPEDAGOGIA ABA, PSICOLOGIA ABA,PSICOMOTRICIDADE,TREINO PARENTAL(PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO); 3. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (REsp 2.049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 4.CONHEÇO do recurso, ao passo em que nego-lhe provimento. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758740-29.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 10/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758740-29.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: M. D. S. L.

Advogado(s) do reclamado: ERICA PINHEIRO FREITAS, LAURA DONARYA ALVES DE SA NASCIMENTO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA:PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO. ILEGALIDADE.

1.O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de prestação jurisdicional de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de terapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral.

2.Plano de saúde. Criança diagnosticada com paralisia cerebral. Terapias multidisciplinares: PSICOPEDAGOGIA ABA, PSICOLOGIA ABA,PSICOMOTRICIDADE,TREINO PARENTAL(PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO);

3. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (REsp 2.049.092/RS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

4.CONHEÇO do recurso, ao passo em que nego-lhe provimento.

 

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo, nos termos mencionados, mantendo a decisão agravada em todos os termos. Diante do resultado do recurso, ficam inalterados os ônus da sucumbência, nos termos do voto do Relator.”

                     RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, regularmente qualificada e representada por advogado constituído, visando afastar os efeitos de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação sob nº 0832037-37.2023.8.18.0140, ajuizada por MARIAMNE DELMONDES SOARESA LOPES, parte também já qualificada nos autos em epígrafe.

A decisão impugnada concluiu pela concessão da tutela de urgência determinando à agravante: “Autorizar e custear o tratamento médico indicado ao autor, nos termos da solicitação médica em Id 42472810 e 42472798, condicionada a eficácia da presente liminar à adimplência do plano de saúde, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 700,00 (setecentos reais)”.

Nas razões de agravar (Id n°12638933) a parte agravante requer o TOTAL PROVIMENTO DESTE AGRAVO DE INSTRUMENTO, inclusive, com a concessão de efeito suspensivo, para que a tutela concedida em primeira instância seja, desde já, reformada, afastando a obrigação da Cooperativa Agravante custear integralmente as terapias pleiteadas

Destaca-se que, a insuficiência na prova documental que acompanha a inicial e o insucesso na demonstração da imprescindibilidade do tratamento, são razões que justificam o indeferimento do pedido formulado pela Parte Agravada. Frente a isso, não é forçoso concluir que a Parte Agravada pretende obter tratamento específico, de sua preferência, sem comprovar ser ele imprescindível ou com eficácia superior às alternativas terapêuticas disponíveis.

Não concedida a tutela de urgência no id n°14588806.

Devidamente intimada, a agravada não apresentou contrarrazões ao recurso de agravo interposto.

É o relatório.

Teresina, PI. Data e assinatura registradas no sistema.

Desembargador José James Gomes Pereira.

Relator

 

                    Passo ao voto.

 

                    VOTO

                    II.I-MÉRITO

A autora, menor de idade, de apenas 4 anos de idade, e sua genitora são seguradas de contrato de Seguro Saúde oferecido pela ora Requerida, UNIMULT ESP C00H, conforme cópia da carteira do plano de saúde em anexo (doc. 2). Segundo o médico assistente (laudo médico – doc. 3), a requerente possui diagnóstico de Paralisia Cerebral Nível III G80.0.

Diante disso, foram prescritas terapias multidisciplinares, consistentes em: Psicologia – método ABA - Psicopedagogia – Método ABA- Fisioterapia neurofuncional intensiva, método therasuit e método bobath- Terapia ocupacional em integração neurossensorial. O ortopedista afirmou em seu relatório (doc. 3) que os objetivos terapêuticos são determinados pela equipe de reabilitação, bem como reavaliações e indicações terapêuticas futuras. Os referidos planos terapêuticos, com a definição da carga horária, encontram-se anexos aos autos (doc. 4).

Com isso, foram prescritas terapias multidisciplinares, consistentes em:Fisioterapia Neurofuncional,Intensiva método Therasuit e Bobath,Terapia Psicológica com ABA 3 vezes por semana 1h por dia,Terapia psicopedagógica com ABA,Terapia ocupacional com integração sensorial,Terapia ocupacional com integração sensorial.

Contudo, a agravada, com o agravante, mantém contrato de plano de saúde, e depois de diversas tentativas de solicitação e requerimento não obteve respostas, caracterizando negativa tácita.

Tal recusa é abusiva e ilícita, pois incide, no caso, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre o plano-referência de assistência à saúde sobre o qual determina cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da organização Mundial da Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (art. 10).

Veja-se que as coberturas mínimas estão previstas no artigo 12 do aludido diploma e compreendem, dentre outros, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (inc. I, item b).

Tampouco se pode olvidar que a relação jurídica mantida entre as partes é típica de consumo, inequivocamente incidindo a Lei nº 8.078/90. Aliás, a questão está sedimentada pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que editou a Súmula nº 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

E como visto, a autora é criança de tenra idade, o que faz incidir também as regras protetivas do Estatuto da Criança e do Adolescente, sobretudo o art. 3º: A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.

Atento a tal situação, o Tribunal editou a Súmula nº 102 quanto à desnecessidade de inclusão da cobertura nas listas da ANS: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 

São os seguintes entendimentos jurisprudenciais: 

PLANO DE SAÚDE. Negativa, pela ré, de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista". Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do CDC. Observância dos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual. Terapias expressamente prescritas pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Dever da ré de reembolso integral das despesas do autor com terapias feitas fora da rede referenciada, à míngua de profissionais especializados em seus quadros. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento das terapias recomendadas ao demandante. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido. (Apelação Cível 1027650-90.2019.8.26.0114; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; j. 13/08/2020);

PLANO DE SAÚDE. Transtorno do espectro autista. Prescrição médica de tratamento Negativa de cobertura. Descabimento. Aplicação da Súmula 102-TJSP e da Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Necessidade, por força de lei, da garantia de tratamento multiprofissional indicado ao paciente. Tratamento na rede credenciada da recorrente. Inviabilidade. Rede credenciada, pelo que consta dos autos, que não oferece o tratamento especial necessitado pelo recorrido. Limitação de sessões. Número de sessões que está atrelada apenas às necessidades do paciente. Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor, nos termos do disposto no artigo 51, inciso IV, CDC. Determinação de custeio do tratamento prescrito ao apelado bem estabelecida pela r. sentença. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível 1034386-35.2020.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; j. 13/11/2020).”

Destarte, a recorrida que é criança com deficiência, diagnosticada com Paralisia Cerebral Nível III G80.0,não pode ter limitação ao tratamento multidisciplinar de que necessita, pois a restrição severa de cobertura do número de sessões das terapias, prescritas pelo médico que a acompanha, no caso específico, significa provocar a interrupção do próprio tratamento, acabando por comprometer a saúde da usuária, o que contraria não só os princípios consumeristas, mas, também, os de atenção integral à saúde.

Assim, não se há falar em negativa ou limitação do número de sessões do tratamento multidisciplinar indicado à menor.

"RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15. 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido." (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023, g.n.)

Tal entendimento se coaduna com o entendimento atual da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme se verifica na seguinte notícia veiculada pela ANS no portal do Ministério da Saúde para informar sobre a modificação do rol por meio da RN n. 539/2022:

"Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). “A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello. Transtornos Globais do Desenvolvimento O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas. De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento: Autismo infantil (CID 10 – F84.0) Autismo atípico (CID 10 – F84.1) Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2) Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3) Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4) Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5) Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8) Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento. Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde." (Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-alteraregras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvime nto)

Desse modo, sendo a assistência médica objeto principal do contrato, impõe-se à operadora a prestação do serviço na melhor forma possível, ou seja, por meio da disponibilização da melhor técnica para o tratamento do beneficiário, ainda que não previsto na avença, ressalvada, por óbvio, a análise de casos singulares em que eventualmente o valor do tratamento ou pequena disponibilização no mercado possa efetivamente desequilibrar a relação contratual em prejuízo da operadora e da massa de beneficiários, o que não é o caso dos autos.

III-DISPOSITIVO:

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo, nos termos mencionados,mantendo a decisão agravada em todos os termos.

Diante do resultado do recurso, ficam inalterados os ônus da sucumbência.

 É como voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Exma. Sra. Dra. Haydée Lima de Castelo Branco, juíza convocada através de Portaria (Presidência) Nº 229/2024 de 29 de janeiro de 2024.

Ausência justificada do Exmo. Sr. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, que se encontra em gozo de férias regulamentares.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

O referido é verdade; dou fé.              

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator