EMENTA PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO ASSOCIADO À HIPERATIVIDADE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA/CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1- Cinge-se a controvérsia recursal em aferir o acerto da decisão recorrida, quanto à tutela de urgência, buscada pela agravante, menor impúbere, a fim de que realize os tratamentos de saúde que necessita para cuidado de sua condição (Transtorno do Espectro Autista, Nível 3 de Suporte (CID-10: F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção Associado à Hiperatividade (TDAH), Misto (CID-10: F90.0), junto à operadora de saúde por ela contratada. 2- Haja vista as evidências que a criança vem sofrendo com a falta de amparo do plano de saúde, faz-se urgente a concessão de ordem para que venha a dar continuidade em seu tratamento com equipe multiprofissional que já realiza o tratamento, considerando a prescrição da médica assistente. 3- Protege-se com a medida pleiteada o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais, sendo que a demora em obter o tratamento adequado causa prejuízos graves ao desenvolvimento da menor. 4- Recurso conhecido e provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760218-72.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 01/10/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760218-72.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: H. M. C.

Advogado(s) do reclamante: DAYANE KALINE MIRANDA DE ARAUJO

AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

 

 

EMENTA

PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.  TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.  TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO ASSOCIADO À HIPERATIVIDADE. TRATAMENTO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA/CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 

1- Cinge-se a controvérsia recursal em aferir o acerto da decisão recorrida, quanto à tutela de urgência, buscada pela agravante, menor impúbere, a fim de que realize os tratamentos de saúde que necessita para cuidado de sua condição (Transtorno do Espectro Autista, Nível 3 de Suporte (CID-10: F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção Associado à Hiperatividade (TDAH), Misto (CID-10: F90.0), junto à operadora de saúde por ela contratada. 

2- Haja vista as evidências que a criança vem sofrendo com a falta de amparo do plano de saúde, faz-se urgente a concessão de ordem para que venha a dar continuidade em seu tratamento com equipe multiprofissional que já realiza o tratamento, considerando a  prescrição da médica  assistente. 

3- Protege-se com a medida pleiteada o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais, sendo que a demora em obter o tratamento adequado causa prejuízos graves ao desenvolvimento da menor. 

4- Recurso conhecido e provido. 

 

 

ACÓRDÃO

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente Agravo de Instrumento e dar-lhe provimento, reconhecendo o direito da agravante de obter o custeio integral de todas as sessões de terapias prescritas pela médica responsável pelo tratamento de sua condição, conforme laudo médico ID 13126855, observando-se as clínicas/profissionais por ela indicadas, para que seja mantido o vínculo terapêutico, de acordo com a carga horária solicitada e disponibilidade da menor. Em consonância com o parecer ministerial, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 12 de junho de 2024.

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência específica interposto por HELENA MIRANDA CÂNCIO, sob representação de sua genitora, DAYANE KALINE MIRANDA DE ARAÚJO, contra decisão interlocutória proferida na Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Morais, movida em face da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Na origem, a demandante, ora agravante, narra que possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, Nível 3 de Suporte (CID-10: F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção Associado à Hiperatividade (TDAH), Misto (CID-10: F90.0). Em razão disso, a menor necessita de suporte multiprofissional com Plano Terapêutico Individualizado (PTI), especializado, contínuo, intensivo, com treino parental e escolar para reprodução de atividades estimuladoras em ambiente domiciliar e escolar, contando com: Psicologia (ABA), Fonoaudiologia (ABA), Terapia Ocupacional (Integração Sensorial de AYRES), Psicopedagogia (ABA), Musicoterapia, Atividade Física Especializada, Psicomotricidade, Nutricionista Especializada em Seletividade Alimentar/Transtorno do Espectro Autista, bem como direcionamento individualizado por Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. 

Relatou que o plano de saúde demandado não disponibilizou profissionais capacitados para o atendimento, conforme os métodos e duração das sessões prescritos pela médica que lhe assiste, de modo que se tornou necessário arcar com o tratamento médico de forma particular. 

Nesse contexto, pleiteou, em sede tutela de urgência, que o plano de saúde passe  a custear integralmente os tratamentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento de sua condição, nas clínicas indicadas pela autora, que possuem, comprovadamente, a formação completa nos métodos prescritos, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre a autora e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento. E, ao fim, que seja dado provimento ao recurso, reconhecendo o direito de a autora obter o custeio integral de todas as sessões de terapias que foram e vierem a ser prescritas pela médica responsável pelo tratamento de sua condição, respeitando-se os métodos prescritos, além de ressarcimento pelas sessões de terapia pagas e a reparação por danos morais. 

A decisão agravada concedeu a liminar requerida, todavia determinou que “a realização dos tratamentos deverá ser em rede conveniada DESDE QUE cumpra o número/duração mínimo de sessões e abranja todas as áreas médicas. Caso a ré não possua rede conveniada que cumpra nos exatos termos do requerimento médico, deverá ser realizada nos locais onde a criança já realiza tratamento, a fim de que não cause prejuízo ao seu andamento”.

Insatisfeita, a agravante pugna pela reforma da decisão, para que seja deferida nos exatos termos do pedido, e, assim, o plano de saúde venha a custear integralmente os tratamentos terapêuticos prescritos pela médica Neuropediatra responsável pelo tratamento da condição da menor, nas clínicas indicadas pela agravante,  uma vez que a agravada não possui rede credenciada e disponível apta a atendê-la e que já existe vínculo terapêutico consolidado, e a mudança de profissionais de forma abrupta, pode interferir diretamente na qualidade de vida e no futuro da criança. (ID 13126847)

Em decisão monocrática (ID 13201307), foi deferida em parte a tutela recursal, para acrescer à decisão agravada que a HUMANA SAÚDE deverá autorizar os procedimentos prescritos pelo médico assistente (ID 13126855), no prazo de 05 (cinco) dias, cuidando para reservar os horários de atendimento da agravante no TURNO DA TARDE, sob pena da falta de disponibilidade de horário se  configurar como negativa de atendimento e acarretar o dever da operadora de arcar integralmente com o custo dos procedimentos na rede não credenciada indicada pela agravante. 

A decisão supra foi objeto de retratação no Agravo Interno nº 0761051-90.2023.8.18.0000, na qual determinou-se que a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. passe a custear integralmente o tratamento receitado pela médica assistente da menor, no prazo de 05 (cinco) dias, conforme laudo médico ID 13367104, nas clínicas indicadas pela agravante. (ID 13461595)

Em contrarrazões (ID 13749482), a operadora de saúde alega, em suma, que: a)  o interesse da parte Agravante é, em verdade, forçar atendimento especial, em clínicas e com profissionais não credenciados, cujo custo é muito maior porque cobrando na modalidade particular, e sem qualquer excerto legal que ampare tal pleito, devendo, portanto, ser negado provimento ao recurso vergastado; b) o contrato entabulado entre as partes é claro e expresso ao limitar a sua cobertura aos procedimentos elencados no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; c) a psicopedagogia (área educacional), psicomotricidade, musicoterapia e acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, não são realizados por profissionais de saúde e nem em estabelecimento de saúde, a responsabilidade financeira, concessa maxima venia, é de seus genitores, é certo que não gozam de cobertura pelo plano de saúde contratado, eis que, repita-se, foge totalmente do seu escopo, ou, minimamente, assegurar-se a obrigatoriedade do pagamento de coparticipação, na ordem de 50% (cinquenta) por cento, a ser arcada diretamente pela parte Agravante; d) somente é possível o reembolso quando impossível o atendimento nos credenciados na área de abrangência do pacto firmado e nos casos de urgência e emergência, pelo valor pago à rede credenciada, assim o pedido de reembolso das despesas presentes e futuras é impossível de ser concedido porque sem qualquer previsão legal. Perante isso, requereu o desprovimento do recurso.

 O Ministério Público Superior manifestou-se pelo conhecimento do presente agravo, e pelo provimento, para que seja adequada a decisão recorrida, a fim de que seja garantida a realização dos tratamentos em períodos compatíveis com o horário escolar e com profissionais que já acompanham a Agravante. (ID 15085733)

É o relatório. 

 

 

VOTO

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia recursal em aferir o acerto da decisão recorrida, quanto à tutela de urgência buscada pela agravante, menor impúbere, a fim de que realize os tratamentos de saúde que necessita junto à operadora de saúde por ela contratada. 

A recorrente formulou requerimento de concessão de tutela antecipada para determinar à agravada o custeio integral dos tratamentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento de sua condição (Transtorno do Espectro Autista, Nível 3 de Suporte (CID-10: F84.0) e Transtorno de Déficit de Atenção Associado à Hiperatividade (TDAH), Misto (CID-10: F90.0), nas clínicas indicadas por ela, que possuem, comprovadamente, a formação completa nos métodos prescritos, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre a autora e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento. 

Nada obstante, na decisão agravada, o juízo a quo deferiu a tutela antecipada nos seguintes termos:

“Assim, cumpridos os requisitos para concessão da tutela de urgência, na forma do art. 300, CPC DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, sem audiência com a parte contrária, nos seguintes termos:

DETERMINO que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a realização dos procedimentos prescritos pela médica responsável pelo tratamento, nos moldes do relatório acostado aos autos. 

A realização dos tratamentos deverá ser em rede conveniada DESDE QUE cumpra o número/duração mínimo de sessões e abranja todas as áreas médicas. 

Caso a ré não possua rede conveniada que cumpra nos exatos termos do requerimento médico, deverá ser realizada nos locais onde a criança já realiza tratamento, a fim de que não cause prejuízo ao seu andamento. 

O descumprimento desta decisão acarretará na aplicação de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) ao dia, limitada a 30 (trinta) dias, momento a partir do qual poderão ser determinadas outras medidas coercitivas”. Grifou-se 

A agravante impugna a condição imposta pelo juízo a quo, sustentando que  a agravada não possui rede credenciada e disponível apta a atendê-la, tendo, por isso, necessitado arcar com sessões terapêuticas particulares, as quais almeja que sejam mantidas e custeadas pelo plano de saúde, conforme prescrito pela médica Neuropediatra responsável pelo tratamento da condição da menor, conforme vínculo terapêutico consolidado, pois a mudança de profissionais, de forma abrupta, pode interferir diretamente na qualidade de vida e no futuro da criança.

Pois bem. Sobre a possibilidade de concessão de tutela antecipada, prescreve o art. 300 do CPC/2015, que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

No presente caso, vislumbra-se a presença de tais requisitos aptos a deferir a tutela vindicada. 

Verifica-se que, há nos autos indícios de que o tratamento de saúde de que necessita a agravante não vinha sendo prestado a contento pelo plano de saúde contratado para essa finalidade.

Pelo cotejo dos documentos probatórios, constata-se que o diagnóstico da enfermidade ocorreu em 11/2019, sendo necessário acompanhamento por equipe multiprofissional, conforme laudo médico de ID 13126855. 

Todavia, conforme consta nos documentos de ID 13126860, a genitora da menor demonstra encontrou diversos obstáculos em realizar as sessões terapêuticas prescritas através do  plano de saúde. 

A mora injustificada ou mesmo limitação em fornecer o tratamento da menor, que possui dois diagnósticos baseados em desordens do desenvolvimento neurológico (TEA – Nível 3 de suporte e TDAH),  corrobora ao fato que o plano de saúde não dispõe do atendimento multiprofissional  a contento do que a criança necessita, o que vem lhe causando prejuízos comprovados. 

Ademais, analisando minuciosamente a documentação juntada, verificou-se que, a agravada já havia reconhecido a obrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada, na medida que solicitou notas fiscais para as clínicas e profissionais em que a menor já realizava o tratamento e que ora pretende manter, consoante relatórios de e-mails juntados ao ID 13126857. 

Necessário, portanto, considerar que a anuência do plano em custear o tratamento da agravante anteriormente já aponta para uma insubsistência de atender a presente demanda por meio de sua rede credenciada. 

Sendo assim, presente a probabilidade do direito, haja vista as evidências de que a criança vem sofrendo com a falta de amparo do plano de saúde, fazendo-se urgente a concessão de ordem para que venha a dar continuidade em seu tratamento com equipe multiprofissional que já realiza o tratamento, considerando a  prescrição da médica  assistente. 

Por outro lado, a operadora de saúde não trouxe solução alternativa para a continuidade do tratamento, apenas alega de forma genérica que a livre opção da parte autora por tratamento em clínica não credenciada ao plano de saúde do qual é beneficiária deve ocorrer sob suas próprias expensas. Além disso, o reembolso quando impossível o atendimento nos credenciados na área de abrangência do pacto firmado e nos casos de urgência e emergência, é de acordo pelo valor pago à rede credenciada, assim o pedido de reembolso das despesas presentes e futuras é impossível de ser concedido porque sem qualquer previsão legal. 

Nesse sentido, os elementos que instruem os autos na origem e o presente instrumento de agravo em exame conferem verossimilhança à alegação de necessidade do tratamento indicado.

Não se pode olvidar que, incide o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 

Portanto, trata-se de relação de consumo, por ser a parte autora destinatária final dos serviços prestados pela requerida, enquadrando-se ambas nos conceitos de consumidor e fornecedor, constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078, de 1990. 

E, conforme parecer ministerial: “É necessário observar que os contratantes do plano em questão têm a legítima expectativa de por ele serem atendidos quando necessitarem de suporte à sua saúde. A negativa à realização de procedimento necessário à garantia da qualidade de vida do consumidor, como pretende a Agravante, vai de encontro à finalidade essencial dos contratos de plano de saúde”.

Nesse sentido, cabe ressaltar que o STJ tem entendimento consolidado no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar o tratamento indicado pelo médico do paciente, cabendo a ela tão somente indicar quais enfermidades serão abrangidas por sua cobertura: 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CARCINOMA. TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS. MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.819.953/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/6/2021, DJe de 25/6/2021.)

 

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça também já consolidou que é dever da operadora de saúde a cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento:

 

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Na hipótese de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido. Recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde desprovido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1919633 SP 2021/0029553-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/11/2023)

 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2002084 SP 2022/0137992-6, Data de Julgamento: 03/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2022)

 

 

Por fim, também vislumbra-se o requisito do perigo da demora, uma vez que protege-se com a medida pleiteada o núcleo duro do direito à vida e à saúde, diante da essencialidade da continuação do tratamento em condições especiais, sendo que a demora em obter o tratamento adequado causa prejuízo graves ao desenvolvimento da menor. 

Cabe, portanto,  neste momento processual, evitar que o desenvolvimento da criança, em tenra idade, seja ainda mais comprometido pelo risco de ausência do tratamento que necessita, sobretudo, considerando que os elementos probatórios apontam que, até o presente momento, o plano de saúde não forneceu o tratamento conforme a menor necessita por meio de sua rede conveniada.

Imperioso registrar que a conclusão a que se chegou nesse julgamento tem caráter essencialmente provisório, eis que fundada em cognição naturalmente limitada ao contorno fático-jurídico que se descortina até o momento, sendo certo que as circunstâncias em debate serão examinadas com maior profundidade e segurança, durante a instrução processual, pelo juízo singular, quando da prolação da sentença de mérito.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, conheço do presente Agravo de Instrumento e dou-lhe provimento, reconhecendo o direito da agravante de obter o custeio integral de todas as sessões de terapias prescritas pela médica responsável pelo tratamento de sua condição, conforme laudo médico ID 13126855, observando-se as clínicas/profissionais por ela indicadas, para que seja mantido o vínculo terapêutico, de acordo com a carga horária solicitada e disponibilidade da menor.

É como voto. Em consonância com o parecer ministerial. 

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator