EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR. DIREITO À SAÚDE. ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA DA AGRAVADA. CONCEDIDA A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA. 1. Com efeito, restou demonstrada e reconhecida nos autos a necessidade de a menor, portadora de transtorno do espectro autista, em ser submetida ao tratamento multidisciplinar consistente em psicologia, fonoaudiologia e psicopedagogia (todas por método ABA) e terapia ocupacional com integração sensorial, conforme relatórios dos profissionais que acompanham o seu tratamento. 2. E, segundo o artigo 12, I, a e II, a e b da Lei 9.656/98, é vedada a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade consultas, atendimento e internações. 3. Logo, devem ser consideradas nulas e abusivas as limitações contratuais existentes no contrato de plano de saúde, mesmo que tais limitações estejam expressas de forma clara no instrumento, por contrariarem a boa-fé, pois restringem os procedimentos necessários ao pleno tratamento da criança, contrariando a prescrição médica. 4. Desse modo, não é razoável acolher a restrição defendida pela operadora de saúde ré, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de serviço contratado, que é de prestar assistência à saúde aos seus beneficiários. 5. Diante do exposto e o mais que dos autos consta, voto pelo conhecimento e provimento do recurso, mantendo a decisão ID 10062881. O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761266-03.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE JAMES GOMES PEREIRA - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 08/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761266-03.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: A. P. M. D. S.

Advogado(s) do reclamante: RAMON ALEXANDRINO COELHO DE AMORIM, CIRA SAKER MONTEIRO ROSA

AGRAVADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: LETICIA REIS PESSOA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA

 

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR. DIREITO À SAÚDE. ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA DA AGRAVADA. CONCEDIDA A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA. 1). Com efeito, restou demonstrada e reconhecida nos autos a necessidade de a menor, portadora de transtorno do espectro autista, em ser submetida ao tratamento multidisciplinar consistente em psicologia, fonoaudiologia e psicopedagogia (todas por método ABA) e terapia ocupacional com integração sensorial, conforme relatórios dos profissionais que acompanham o seu tratamento. 2). E, segundo o artigo 12, I, a e II, a e b da Lei 9.656/98, é vedada a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade consultas, atendimento e internações. 3). Logo, devem ser consideradas nulas e abusivas as limitações contratuais existentes no contrato de plano de saúde, mesmo que tais limitações estejam expressas de forma clara no instrumento, por contrariarem a boa-fé, pois restringem os procedimentos necessários ao pleno tratamento da criança, contrariando a prescrição médica. 4). Desse modo, não é razoável acolher a restrição defendida pela operadora de saúde ré, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de serviço contratado, que é de prestar assistência à saúde aos seus beneficiários. 5. Diante do exposto e o mais que dos autos consta, voto pelo conhecimento e provimento do recurso, mantendo a decisão ID 10062881. O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso.

DECISÃO: “Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento e provimento do recurso, mantendo a decisão ID 10062881. O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso, nos termos do voto do Relator.”

 Relatório

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido liminar interposto por A. P. M. D. S., representada por sua genitora, ELIZANDRA MOURA MENDES DE SOUSA, em face de decisão proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, proferida nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INCIDENTAL, proposta pela agravante em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A decisão ora agravada assim determinou:

“...Mantenho o entendimento já esboçado na DECISÃO ID 29861853, de 25/07/2022, quando ao indeferimento da tutela de urgência pretendida pela parte autora na exordial e reiterada na Petição ID 32100723.

Visando o prosseguimento do feito, Intime-se as partes para indicar, em 15 (quinze) dias, se há a necessidade da produção de outras provas para a deslinde do feito.

Conste que o requerimento de produção de quaisquer provas, inclusive a realização de audiência, deverá ser realizada de modo fundamentado, sendo seu deferimento condicionado a comprovação da imprescindibilidade da prova pretendida.

Não havendo o requerimento de provas adicionais, se procederá ao julgamento antecipado da lide, ocasião em que os autos deverão voltar conclusos para sentença…”

A agravante aduz que autismo não é uma doença, é uma condição, por isso mesmo não tem cura, mas há tratamento que ajuda o autista a se encaixar na comunidade; que não obteve êxito na realização de tratamento pela rede credenciada da agravada, que não dispõe do referido tratamento com as especificações determinadas pelo neurologista da menor agravante; demonstrou o RISCO DA DEMORA por que a criança autista não pode esperar por tratamento, que deve ser iniciado precocemente e a VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES através de prova documental.

Ao final, requer seja determinada antecipação da tutela recursal para dar continuidade ao tratamento da criança, conforme a prescrição médica.

Liminar concedida.

Manifestação do agravado ID 15188767.

Parecer do Ministério Público id 12124647

É o Relatório, inclua-se em pauta.

Cumpra-se

Data do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator

             Passo ao voto.

VOTO

O presente recurso preenche os requisitos de admissibilidade. Assim conheço do recurso.

Pretende a parte agravante o provimento ao presente recurso a fim de reformar a r. Decisão agravada. Reitero a decisão ID 10062881 que determina:

Com efeito, restou demonstrada e reconhecida nos autos a necessidade de a menor, portadora de transtorno do espectro autista, em ser submetida ao tratamento multidisciplinar consistente em psicologia, fonoaudiologia e psicopedagogia (todas por método ABA) e terapia ocupacional com integração sensorial, conforme relatórios dos profissionais que acompanham o seu tratamento.

Isto porque, como se sabe, os tratamentos em questão, considerando a condição da autora, são contínuos e de longa duração, e o número de sessões/consultas vai depender das necessidades e sucessos obtidos ao longo do tratamento, que somente podem ser aferidos pelos profissionais que acompanham o autor em suas terapias.

E, segundo o artigo 12, I, a e II, a e b da Lei 9.656/98, é vedada a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade consultas, atendimento e internações, nos seguintes termos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

(…)

II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (...)”.

E a limitação do número de sessões anuais estabelecida no contrato acabaria por prejudicar o próprio tratamento médico recomendado, comprometendo o desenvolvimento do autor.

Assim dispõe a Jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DA TERAPIA PELO MÉTODO ABA - NÃO CABIMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS PRESENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente com transtorno do espectro autista que depende de terapia pelo método ABA para sua interação social, impõe-se a concessão da tutela de urgência a fim de obstar a limitação do número de sessões, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. (TJ-MT - AI: 10074448920208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 24/06/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2020)

 

Logo, devem ser consideradas nulas e abusivas as limitações contratuais existentes no contrato de plano de saúde, mesmo que tais limitações estejam expressas de forma clara no instrumento, por contrariarem a boa-fé, pois restringem os procedimentos necessários ao pleno tratamento da criança, contrariando a prescrição médica.

Desse modo, não é razoável acolher a restrição defendida pela operadora de saúde ré, uma vez que não atende à finalidade básica do tipo de serviço contratado, que é de prestar assistência à saúde aos seus beneficiários.

E é de conhecimento notório ainda que os tratamentos em questão devem ser realizados de forma integrada e por tempo indeterminado, sendo preferencialmente iniciado e mantido com os mesmos profissionais para seguimento do plano terapêutico e construção de vínculo entre terapeuta e paciente, melhorando, assim, a resposta à estimulação.

Portanto, a construção e manutenção do vínculo terapêutico entre os profissionais e o paciente são de extrema importância para a evolução clínica favorável do paciente com transtorno do espectro autista, pois as crianças portadoras de autismo apresentam maior dificuldade na interação e socialização.

Diante do quadro clínico peculiar das crianças portadoras de autismo, e aliada à importância para preservação da evolução do tratamento do autor, a continuidade e manutenção dos mesmos profissionais que lhe vêm atendendo, impõe-se a continuidade da terapêutica nas clínicas particulares onde o menor está sendo atendido, devendo a ré arcar integralmente com os custos das terapias indicadas, não devendo haver qualquer limitação.

Diante do exposto e o mais que dos autos consta, voto pelo conhecimento e provimento do recurso, mantendo a decisão ID 10062881. O Ministério Público opinou pelo provimento do recurso.

É como voto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Exma. Sra. Dra. Haydée Lima de Castelo Branco, juíza convocada através de Portaria (Presidência) Nº 229/2024 de 29 de janeiro de 2024.

Ausência justificada do Exmo. Sr. Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior, que se encontra em gozo de férias regulamentares.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

 

O referido é verdade; dou fé.

DILIGÊNCIAS PARA A COORDENADORIA CUMPRIR: Esgotados os prazos recursais, sem que as partes recorram deste acórdão, certifique-se o trânsito em julgado, arquive-se os autos, dê-se baixa na distribuição e remeta-os à origem para os fins legais.

Cumpra-se.

Teresina – PI, data de assinatura do sistema.

Des. José James Gomes Pereira

Relator