EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO- PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA – DESNECESSIDADE EM CASOS URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - RECURSO IMPROVIDO. 1.Havendo indicação médica de urgência ou emergência, não pode a operadora do plano de saúde exigir carência superior a 24 (vinte e quatro) horas. 2.A prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar. 3. Delineado o quadro fático da controvérsia, vê-se que a negativa perpetrada pela operadora do plano de saúde do agravado se mostra abusiva, principalmente em se considerando a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica estabelecida entre as partes. 4. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760771-22.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 15/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760771-22.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: REGINA NAYARA MOTA DA SILVA SOUSA

Advogado(s) do reclamado: EMANOEL ALAN DA COSTA MOTA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO- PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA – DESNECESSIDADE EM CASOS URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - RECURSO IMPROVIDO.

1.Havendo indicação médica de urgência ou emergência, não pode a operadora do plano de saúde exigir carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.

2.A prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar.

3. Delineado o quadro fático da controvérsia, vê-se que a negativa perpetrada pela operadora do plano de saúde do agravado se mostra abusiva, principalmente em se considerando a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica estabelecida entre as partes.

4. Recurso conhecido e improvido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0760771-22.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: REGINA NAYARA MOTA DA SILVA SOUSA
Advogado do(a) AGRAVADO: EMANOEL ALAN DA COSTA MOTA - PI17362-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

RELATÓRIO

 

 

 

Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da Decisão Interlocutória proferida nos autos de Ação de Reparação de Danos Morais nº 0844171-96.2023.8.18.0140, ajuizada por DAVI RHUAN MOTA DA SILVA, representada por sua genitora REGINA NAYARA MOTA DA SILVA, ora agravada.

A decisão atacada deferiu tutela de urgência, de caráter antecipatório, inaudita altera pars, ordenando à parte agravante HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA que providenciasse, DE IMEDIATO, a AUTORIZAÇÃO de internação de DAVI RHUAN MOTA SOUSA para acompanhamento especializado com hematologia pediátrica e cirurgia pediátrica, para investigação etiológica, no Hospital particular PRONTO MED INFANTIL, localizado na Rua Magalhães Filho, 2016, Centro (Sul), Teresina/PI, CEP 64001-02 e que o não cumprimento da medida acima determinada acarretaria multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) ao limite inicial de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Afirma a agravante que a genitora do agravado firmou proposta de adesão em 28 de junho do presente ano, configurando o menor como titular do Contrato de Assistência à Saúde ofertado pelo plano Requerido/agravante, na modalidade INFINITY COM OBST QP PF (Registro ANS 491.451/22-1) regido pelas cláusulas gerais e que nelas há a previsão de períodos de carência e que no caso, só tinham passado 58 dias da data da adesão.

Ocorre que, ao realizar a solicitação de autorização de internação, sobreveio negativa fundada na ausência de cumprimento do período de carência. Em razão disso, a genitora da parte adversa, requereu a concessão de liminar para que o plano autorizasse de imediato a internação hospitalar da criança, acompanhado de atendimento especializado com hematologia pediátrica para a investigação etiológica.

Nas suas razões o agravante destaca a necessidade de observância das cláusulas gerais anexadas, dentre as quais, destaca-se as Cláusula 7.2 e 9 do referido instrumento, que se referem ao período de carência e os casos de urgência e emergência.

Sustenta que em caso de emergência, quando não cumprida a carência para a cobertura integral, passadas as primeiras 12 (doze) horas de atendimento em pronto-socorro, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira a partir da necessidade de internação passará a ser do beneficiário, não cabendo nenhum ônus à operadora.

Alega que, em conformidade com a Lei nº 9.656/98, é lícita a exigência do prazo de carência de até 180 (cento e oitenta) dias para internações e procedimentos de alta complexidade.

Acentua que estão presentes os pressupostos para a suspensão dos efeitos da decisão vergastada em sede de liminar recursal.

Em decisão de id.13839822, foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Devidamente intimada, a parte agravada deixou decorrer o prazo para apresentar as suas contrarrazões.

Instado a se manifestar, o Ministério Público Superior emitiu parecer opinando pelo conhecimento e improvimento do presente recurso, mantendo in totum a decisão atacada.

É o que importa relatar.

 

VOTO

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a sua apreciação.

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da Decisão Interlocutória proferida nos autos da Ação de Reparação de Danos Morais nº 0844171-96.2023.8.18.0140, ajuizada por DAVI RHUAN MOTA DA SILVA, representado por sua genitora REGINA NAYARA MOTA DA SILVA, ora agravada. A decisão atacada deferiu a tutela de urgência, de forma antecipada, determinando à operadora requerida que adotasse as providências necessárias à internação imediata do menor, nos seguintes termos:

(…)Assim, em análise sumária de cognição, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, de forma antecipada, ordenando à parte Promovida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA que providencie, DE IMEDIATO, a AUTORIZAÇÃO de internação de DAVI RHUAN MOTA SOUSA para acompanhamento especializado com hematologia pediátrica e cirurgia pediátrica, para investigação etiológica, no Hospital particular PRONTO MED INFANTIL, localizado na Rua Magalhães Filho, 2016, Centro (Sul), Teresina/PI, CEP 64001-02.Ressalto que o não cumprimento da medida acima determinada acarretará multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) ao limite inicial de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Expeça-se o competente Mandado de Cumprimento de Liminar. Ressalta-se que o não cumprimento da presente decisão pode caracterizar crime de desobediência (art. 330 do CP).Cumpra-se.(...)”

O cerne da questão gira em torno da verificação do direito do menor, enquanto segurado, à autorização da sua internação para acompanhamento especializado com hematologia pediátrica e cirurgia pediátrica, para investigação etiológica, em hospital particular.

Pela documentação acostada aos autos, verifico que a parte agravada firmou contrato com a recorrente e que após a celebração da avença (02 meses depois), necessitou de atendimento médico de urgência com necessidade de internação, mas que foi denegado por não ter cumprido o requisito de carência prevista no contrato realizado com plano de saúde.

Sabe-se que, em casos de urgência e emergência, a necessidade de cumprimento de carência não desobriga a agravante de conferir cobertura a todo e qualquer serviço de que necessite o agravado. Portanto, a negativa de autorização para o tratamento pleiteado estando o agravado em situação de emergência, constitui ato ilícito, conforme preleciona o artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98):

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente;

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado, nesse sentido. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RISCO DE MORTE. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Esta Corte tem entendimento firme no sentido de que a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada em virtude de situações emergenciais graves, porquanto o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1146398/CE , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes. 4. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1122995/SP , Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - COBERTURA DE QUIMIOTERAPIA APÓS CIRURGIA PARA RETIRADA DE CÂNCER - PRESCRIÇÃO MÉDICA - DEFERIMENTO - REQUISITOS DEMONSTRADOS - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA ABUSIVA - Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do novo CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. - Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito. - O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0572.17.002111-5/001, Relator (a): Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da Súmula em 26/02/2018)

Nesses casos a prescrição médica é prova cabal para justificar a realização dos procedimentos médico-hospitalar.

Consoante a lei dos planos de saúde, após 24 horas da assinatura do contrato, se o segurado tiver alguma emergência ou urgência, pode receber tratamento continuado sem que seja preciso respeitar os 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações.

Diante disso, delineado o quadro fático da controvérsia, vê-se que a negativa perpetrada pela operadora do plano de saúde do agravado se mostra abusiva, principalmente em se considerando a natureza dos serviços por ela prestados e, ainda, a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica estabelecida entre as partes (Súmula nº 469 do STJ).

A decisão agravada, apesar de impor ônus à empresa agravante o fez em decorrência da própria legislação regulamentadora da matéria.

No que tange ao pedido de redução da multa fixada, em decorrência da exorbitância da medida, entendo que a fixação da multa diária tem como objetivo principal compelir a parte a cumprir determinada decisão.

O artigo 537, do CPC prevê que a multa não depende de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que determine prazo razoável para cumprimento do preceito e que seja compatível com a obrigação.

Ademais, segundo o Superior Tribunal de Justiça, devem ser observados os seguintes critérios para o arbitramento das astreintes (AgInt no AgRg no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 738.682 – RJ (2015/0162885-3):

“a) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; b) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); c) capacidade econômica e capacidade de resistência do devedor; d) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.”

In casu, mostra-se devida a multa arbitrada.

DISPOSITIVO:

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo incólume a decisão agravada.

Teresina (PI), data registrada no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATOR

 

Teresina, 14/05/2024