PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE INFORMAÇÃO SOBRE OUTROS PRESTADORES CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL EXISTENTE. VALOR MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O plano de saúde ao negar cobertura do tratamento em determinado hospital, tem o dever de informar o consumidor sobre outros prestadores que possam realizar o procedimento necessário para o tratamento de saúde indicado. 2. A realização de tratamento fora da rede credenciada em decorrência da falta de informações prestadas pelo plano de saúde gera o dever de ressarcimento integral, já que tal situação não se deu por mera conveniência, mas por ausência de informação por parte do plano de saúde. 3. A existência do dano moral é evidente, todavia, o valor arbitrado pelo juízo se mostra adequado às circunstâncias do caso. 4. Recurso parcialmente provido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0031498-22.2014.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 20/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0031498-22.2014.8.18.0140

APELANTE: THAIS EVANGELISTA VIEIRA

Advogado(s) do reclamante: CARLOS MARCIO GOMES AVELINO, MARIO ROBERTO PEREIRA DE ARAUJO, ALCINDO LUIZ LOPES DE SOUSA

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, CLAUDIO MOREIRA DO REGO FILHO

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE INFORMAÇÃO SOBRE OUTROS PRESTADORES CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL EXISTENTE. VALOR MANTIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.      O plano de saúde ao negar cobertura do tratamento em determinado hospital, tem o dever de informar o consumidor sobre outros prestadores que possam realizar o procedimento necessário para o tratamento de saúde indicado.

2.      A realização de tratamento fora da rede credenciada em decorrência da falta de informações prestadas pelo plano de saúde gera o dever de ressarcimento integral, já que tal situação não se deu por mera conveniência, mas por ausência de informação por parte do plano de saúde.

3.      A existência do dano moral é evidente, todavia, o valor arbitrado pelo juízo se mostra adequado às circunstâncias do caso.

4.      Recurso parcialmente provido.

 

RELATÓRIO

PROCESSO Nº: 0031498-22.2014.8.18.0140

CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO(S): [Prestação de Serviços, Direito de Imagem, Direito de Imagem, Obrigação de Fazer / Não Fazer]

APELANTE: THAIS EVANGELISTA VIEIRA

APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

 

 

 

Cuida-se de Apelação Cível interposta por THAÍS EVANGELISTA VIEIRA contra sentença proferida pelo Juiz de Direito da 6.ª Vara Cível da Comarca de Teresina proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c. Pedido de Ressarcimento de Dano Material e Reparação por Danos Morais, proposta em desfavor de UNIMED TERESINA-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na sentença recorrida (ID 3545703), o Magistrado a quo julgou parcialmente improcedente a pretensão da Recorrente, para condenar a Apelada ao pagamento das despesas relativas ao tratamento médico da Apelante, limitada à importância de R$ 42.765,44 (quarenta e dois mil, setecentos e sessenta e cinco reais e quarenta e quatro centavos), bem como a indenizar a título de danos morais o valor de 10.000,00 (dez mil reais).

Nas suas razões recursais (ID 3545706), a Apelante pugna pelo reembolso integral das despesas com o seu tratamento médico, bem como a majoração da indenização por danos morais para o patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas contrarrazões (ID 3545713), o Apelado requer a manutenção da sentença de primeiro grau.

Juízo de admissibilidade positivo realizado por este Relator, conforme decisão ID 3719125.

Decisão de ID 13791044 que oportunizou à recorrente se manifestar sobre o pedido formulado nas contrarrazões de apelação.

Instado, o Ministério Público Superior deixou de emitir parecer de mérito, albergado pela desnecessidade de intervenção do Parquet (ID 4485935).

É o relatório atualizado.

 

VOTO

O EXMO. SR. DES. JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA (RELATOR): Senhores julgadores, versa o caso acerca de um pedido de ressarcimento integral feito em face do plano de saúde, pleiteado pela parte apelante, em razão das custas médicas e cirúrgicas com as quais teve de arcar em virtude do tratamento de uma malformação arteriovenosa dos vasos cerebrais (CID Q 28.2).

A sentença recorrida deu parcial procedência ao pedido nos seguintes termos:

Diante do exposto, julgo procedente em parte a Ação de Obrigação de Fazer c/c. Pedido de Ressarcimento de Dano Material e Reparação por Danos Morais, com base no art. 487, I, do CPC/2015 e art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, devendo a requerida custear as despesas relativas ao procedimento médico a qual a autora foi submetida, limitada às determinações contratualmente previstas, ou seja, a importância de R$ 42.765,44 (quarenta e dois mil setecentos e sessenta e dois reais e quarenta e quatro centavos), cujo orçamento foi devidamente comprovado nos autos. Em cumprimento de sentença dar-se-á a apuração do quantum efetivamente dispendido para realização do procedimento, o valor efetivamente pago pela parte autora e o abatimento da quantia a ser ressarcida pela requerida, ficando a autora responsável pelo pagamento aos profissionais médicos e ao hospital, da quantia que exceder ao limite da condenação da requerida.

 

Condeno a parte ré no pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser corrigido monetariamente desde a data do arbitramento (data da sentença), calculada com base na Tabela de Correção Monetária da Justiça Federal, conforme disposto no Provimento Conjunto n.º 06/2010, bem como incidir juros de mora de 1% ao mês a contar da citação da ação de obrigação.

O valor pleiteado pela parte autora era o ressarcimento total do valor do tratamento que realizou às suas expensas e o dano moral, o que fundamenta o seu recurso, para que seja ressarcido integralmente o valor pago pela parte apelante, bem como o aumento do dano moral para R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Para o caso em apreço deve-se observar como se deu o custeio do tratamento. Em regra, caso o consumidor venha a optar por ser tratado por instituição ou profissional não integrante da rede credenciada ao plano, pode pedir o ressarcimento até o valor que o plano dispenderia para os profissionais ou instituições a ela vinculados.

 

DO PEDIDO APRESENTADO NAS CONTRARRAZÕES

 

No caso em apreço há uma particularidade: muito embora o plano alegue que tenha em seu leque profissionais e instituições aptos à realização do procedimento necessário e realizado pela parte apelante, a parte autora reclama que recebeu apenas a negativa de realização do procedimento, sem indicação de outras instituições aptas ao seu atendimento.

É sabido que a relação entre as partes é de consumo, conforme sumulado pelo STJ: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, aplicam-se as regras do CDC, para o caso em apreço especialmente o dever de informação:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

(...)

III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

(...).

Na sentença, ficou consignada revelia da parte recorrente que, embora tenha se manifestado nos autos, não contestou a ação principal proposta, de onde foi emanada a sentença ora recorrida.

Desta forma, não tendo sido objeto de recurso, não há como negar os fatos trazidos pela parte autora, sendo, portanto, incontroversos. Entre eles, o de que não foi disponibilizada qualquer informação sobre outros prestadores de serviços credenciados ao plano, aptos ao tratamento da parte autora.

Reforçando tal fato, há, nas contrarrazões de ID 3545714, manifestação da recorrida para que esta câmara se manifeste sobre a decisão proferida em sede de agravo. Na decisão referida, a câmara entendeu que negativa, sem indicar ao consumidor alternativas para realização do tratamento, fere o dever de informação pois dá ao consumidor a obrigação de buscar por conta própria quais prestadores estariam credenciados ao plano e aptos à realização do seu tratamento.

Assim, o recorrido pede à esta câmara que analise o feito sob a ótica trazida pelo plano, onde alega que há mudanças diárias entre os seus credenciados. Alega que esse dinamismo existente na relação entre planos de saúdes e os integrantes da sua rede credenciada impediria e com as operadoras autônomas e distintas impediria o dever de informação como pleiteado pela parte recorrente.

Quanto a tal alegação, algumas considerações devem ser feitas. A primeira delas é que o CDC, em seu art. 14, estabelece o dever de reparar o dano no caso de informações insuficientes. É sabido também que o CC, no parágrafo único do art. 927, prevê a responsabilidade por dano causado em decorrência do risco da própria atividade.

Ora, muito embora alegue a impossibilidade de informação sobre prestadores a ele vinculados, o recorrido é ou deve ser conhecedor dos riscos da sua atividade. Ao disponibilizar plano de cobertura nacional, independente das possíveis intercorrências, deve o plano agir de modo a prestar o serviço da melhor forma possível.

No caso, merece destaque que, embora possa haver a dificuldade relatada pelo apelado, ainda não há impedimento de indicar, na rede, hospitais que possam atender à paciente ou possibilite que essa entre em contato com as instituições indicadas e possa buscar, entre as indicações, qual poderia atender sua demanda.

É evidente que há uma distância enorme entre negação pura e simples e o trabalho de buscar dar acesso à consumidora sobre informações, ainda que possivelmente desatualizadas sobre sua rede de atendimento.

As decisões judiciais, ao interpretar os negócios, devem fazê-lo de acordo com a boa-fé, conforme preleciona o art. 113 do Código Civil.

Assim, não há como acolher o pleito da parte recorrida.

 

DO DEVER DE RESSARCIMENTO

 

Expostas as razões para não acolhimento do pleito apresentado pelo recorrido, passo a analisar o pleito do recorrente quanto ao dever de ressarcimento. No caso em apreço, conforme analisado acima, houve falha na prestação do serviço contratado, especificamente no dever de informação.

Havendo a detecção e doença com indicação de considerável gravidade e necessidade de tratamento, a parte apenas recebeu a negativa, sem indicar alternativas para que a consumidora pudesse realizar o seu tratamento.

Na situação em apreço, ante a urgência constatada no caso concreto, posto que havia risco de sangramento capaz de causar sequelas graves ou morte (ID 3545690, fls. 69), não se mostra razoável deixar a parte nesta situação à própria sorte em busca de tratamento.

No caso, resta evidenciado que não houve mera conveniência em deixar de ser tratada pelo plano de saúde e buscar a rede privada. O STJ, em situação semelhante, firmou o seguinte entendimento:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.

2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.

3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.

4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".

5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso.

6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.

7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.

(REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

 

A interpretação da legislação em apreço, aliada à omissão do plano de saúde, levou o STJ a entender como devido o reembolso integral do seu consumidor. A situação em apreço se mostra bastante similar àquela relatada no julgado acima indicado.

Desta forma, não há como divergir de tal entendimento, razão pela qual deve ser acolhido o pleito da parte autora para que haja o ressarcimento integral da parte autora, de todo o valor efetivamente pago pelo tratamento que teve que realizar.

 

DO DANO MORAL

 

Quanto ao pedido de dano moral, incialmente diga-se que não há como negar a sua existência. A situação ultrapassa e muito o mero dissabor vivenciado pela parte.

No caso em apreço, a parte busca majorar o valor fixado, de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 30.000,00 (trinta mil reais). O caso em apreço, muito embora mostre claramente que há a ocorrência do dano moral, teve sua valoração devidamente analisada pelo juízo de primeiro grau.

A existência de grava ofensa aos direitos da personalidade foi reconhecida e gerou o arbitramento da indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que se mostra razoável à situação vivenciada, motivo pelo qual entendo por manter a indenização no valor arbitrado pelo juízo de primeiro grau.

Assim, nego provimento ao aumento do valor da indenização por danos morais.

 

 

DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, dou parcial provimento ao apelo, para reformar a sentença vergastada, no sentido de que a parte apelada arque com a integralidade das despesas hospitalares efetuadas pela parte apelante.

Condeno ainda a parte recorrida em custas e honorários advocatícios sucumbenciais cujo valor mantenho sobre o do valor total da condenação, nos termos da tese firmada no Tema 1.059 de Recurso Repetitivo do STJ.

 

Teresina, 20/09/2024