TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
GABINETE DESEMBARGADOR FERNANDO LOPES E SILVA NETO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0760605-87.2023.8.18.0000
ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL
ORIGEM: GILBUÉS / VARA ÚNICA
AGRAVANTE: LARISSA ROCHA BATISTA DA CUNHA
ADVOGADO: COLUMBANO FEIJÓ (OAB/SP Nº 346.653)
AGRAVADO: HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
ADVOGADO: SEM ADVOGADO CADASTRADO
RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO. CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA. NECESSIDADE. CUNHO MERAMENTE ESTÉTICO. NÃO EVIDENCIADO. FINALIDADE REPARADORA. TEMA 1069 DO STJ. RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. embora a relação jurídica firmada entre as partes seja regida pela Lei nº.9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Saúde) é cediço que, subsidiariamente, submete-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº. 8.078/90), pois decorre de contrato de prestação de serviços no qual a agravada enquadra-se como fornecedora (art. 3º, do CDC) e a requerente como consumidora, eis que destinatária final do serviço prestado (art. 2º, do CDC). 2. A requerida alega a ausência de cobertura contratual para os procedimentos que não fazem parte da cobertura do plano de saúde contratado, mesmo após as cirurgias bariátricas. Entretanto, conforme ressaltado anteriormente, a cirurgia postulada não possui finalidade meramente estética, posto que se trata de medida essencial ao restabelecimento da saúde física e emocional da agravante, ante os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada. 3. Além disso, verifica-se que a Segunda Seção do E. Superior Tribunal de Justiça submeteu a matéria à sistemática da repercussão geral e dos recursos repetitivos (artigo 1036, § 5º do CPC), dando origem ao Tema 1069, referente aos REsp nº 1.872.321/SP e REsp nº 1.870.834/SP, tendo sido julgado dia 13 de setembro de 2023, sendo fixada a primeira tese, qual seja: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”4. Portanto, descabe invocar a incidência da previsão contratual, que versa sobre exclusão de cobertura contratual referente a procedimento cirúrgico de natureza estética, em sentido estrito. 5. Impõe-se a reforma da decisão agravada. 6. Recurso conhecido e provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER do presente recurso, para, no mérito, para DAR-LHE PROVIMENTO, cassando a decisão agravada, a fim de determinar à agravada (HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.) cobrir os custos do procedimento cirúrgico reparador pretendido pela agravante e a fornecer os materiais necessários à sua consecução, conforme descrito nos laudos (médico e psicológico), sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais), na forma do voto do Relator. Dispensabilidade de manifestação do Ministério Público Superior.
RELATÓRIO
Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por LARISSA ROCHA BATISTA DA CUNHA (ID 13216478) visando combater a decisão (ID 13216834 fls. 164/168) proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO (Proc. N° 0800158-82.2023.8.18.0052) movida em face da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a qual indeferiu o pedido de tutela antecipada ante a ausência da probabilidade do direito e do perigo da demora.
De acordo com a decisão agravada, a parte autora/agravante não logrou êxito em demonstrar a probabilidade do direito, uma vez que deixou de juntar parecer médico indicando os reflexos do suposto excesso de pele na vida cotidiana, colacionou parecer de cirurgião plástico contendo o orçamento dos procedimentos que busca; não encartou fotografias e vídeos dos respectivos impedimentos físicos, bem como o requisito do perigo da demora não foi preechido, porque a autora realizou a bariátrica em julho de 2021, ou seja, há quase 2 (dois) anos.
Em suas razões recursais, a parte agravante alega que foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e, após recomendação médica, foi submetida à cirurgia bariátrica, apresentando perda maciça de 41kg.
Sustenta que em razão de o tratamento médico ser considerado agressivo, no qual o paciente apresenta uma perda de peso extremamente rápida, é comum que apresente flacidez e excesso de pele, o que se recomenda a continuação do tratamento médico pós-bariátrica, com a realização de cirurgia reparadora.
Aduz que o excesso de pele lhe traz prejuízos psicológicos e físicos (assaduras, dermatites, mau odor, coceiras etc), uma vez que interfere em sua autoestima e na forma como vê o seu corpo, já que não consegue se beneficiar do emagrecimento.
Sustenta que o periculum in mora e do fumus bonis iuris estão evidenciados, porquanto comprovada a relação estabelecida entre as partes, além disso, os danos experimentados pela agravante restarem evidenciados através dos relatórios médico e psicológico juntados aos autos.
Ao final, pugna pelo conhecimento do presente recurso, concedendo-lhe efeito ativo e, no mérito, requer o provimento do presente recurso, determinando-se que seja a agravada compelida a realizar integralmente o procedimento cirúrgico e a fornecer seus respectivos materiais conforme descrito nos laudos acostados.
Proferido despacho ad cautela (Id 13238389), a parte agravada deixou transcorrer o prazo, sem que tenha apresentado as contrarrazões recursais, conforme certidão automática emitida pelo Sistema Pje – 2º Grau.
É o que importa relatar.
Inclusão do processo em pauta para julgamento.
VOTO DO RELATOR
I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL
Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do presente recurso.
II – DO MÉRITO DO RECURSO
Consoante já relatado, a agravante pretende a reforma da decisão recorrida, com vistas a obter a tutela de urgência para que a parte agravada seja compelida a autorizar a realização de cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica, sob a alegação de que seu estado atual tem acarretado problemas físicos e emocionais, enfatizando que foi diagnosticada com quadro depressivo.
O magistrado de primeiro grau indeferiu o pleito ao fundamento de que os relatórios médico e psicológico não demonstram os riscos à saúde/vida da agravante, caso não fosse submetida à cirurgia de imediato, de modo que não ficou caracterizada a existência de urgência no procedimento.
Imperioso destacar que, embora a relação jurídica firmada entre as partes seja regida pela Lei nº.9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Saúde) é cediço que, subsidiariamente, submete-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº. 8.078/90), pois decorre de contrato de prestação de serviços no qual a agravada enquadra-se como fornecedora (art. 3º, do CDC) e a requerente como consumidora, eis que destinatária final do serviço prestado (art. 2º, do CDC).
Nesse sentido, é o teor da Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Já o artigo 35-G da Lei nº 9.656/98, prevê que: “Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.
In casu, depreende-se do laudo médico, acostado no id 42793597 – fl.34, que a autora, ora agravante, emagreceu cerca de 41kg, após a realização da cirurgia bariátrica, contudo possui quadro clínico de hipomastia com ptose mamária, lipodistrofia corporal com ptose glútea, flacidez facial e cervical, deformidades típicas dos pacientes ex-obesos, o referido documento, ainda, descreve que as referidas alterações “estão de tal forma que apenas as cirurgias poderão corrigi-las”.
Nesse sentido, de acordo com o profissional que assiste à agravante, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde da paciente, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando apenas em um simples procedimento estético ou rejuvenescedor e sim, continuidade do tratamento.
Neste ponto, a requerida alega a ausência de cobertura contratual para os procedimentos que não fazem parte da cobertura do plano de saúde contratado, mesmo após as cirurgias bariátricas (Id 13216834 – fls.59/65). Entretanto, conforme ressaltado anteriormente, a cirurgia postulada não possui finalidade meramente estética, posto que se trata de medida essencial ao restabelecimento da saúde física e emocional da agravante, ante os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada.
Portanto, descabe invocar a incidência da previsão contratual, que versa sobre exclusão de cobertura contratual referente a procedimento cirúrgico de natureza estética, em sentido estrito. A esse respeito, colhe-se o seguinte aresto, do Colendo Superior Tribunal de Justiça:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.” (STJ - AgInt no AREsp: 1763328 DF 2020/0245711-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021).
Além disso, verifica-se que a Segunda Seção do E. Superior Tribunal de Justiça submeteu a matéria à sistemática da repercussão geral e dos recursos repetitivos (artigo 1036, § 5º do CPC), dando origem ao Tema 1069, referente aos REsp nº 1.872.321/SP e REsp nº 1.870.834/SP, tendo sido julgado dia 13 de setembro de 2023, sendo fixada as teses, quais sejam:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”
(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
A segunda tese fixada diz respeito ao caso de dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica estabelecido pela ANS, o que não se verifica no caso em comento, uma vez que o tratamento reparador é prescrito por profissional da área objetivando o reestabelecimento da saúde da agravante.
Desta forma, o fundamento da recusa pela requerida não merece prosperar, haja vista que o plano de saúde não pode limitar o tratamento que tenha por objeto restabelecer a saúde do paciente, frisa-se, os procedimentos solicitados pela agravante não possuem fins meramente estéticos, mas objetivam reconstruir a sua estrutura corporal.
Além disso, havendo expressa indicação médica, como no caso dos autos, considera-se abusiva a negativa da cobertura de custeio do procedimento, não sendo possível eximir a requerida/agravada de arcar com as despesas referentes à cirurgia solicitada pela requerente, o que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.
Desse modo, restaram evidentes os requisitos para concessão da medida pleiteada, visto que a probabilidade do direito reside nos documentos acostados pela agravante que demonstram a necessidade da cirurgia reparadora, além de haver o entendimento da jurisprudência pátria já consolidado nesse sentido. Do mesmo modo, restou caracterizado o periculum in mora, porquanto a demora em realizar a cirurgia trará ainda mais problemas de saúde à agravante, prejudicando a integridade física e o seu quadro psicológico.
Colaciono julgados sobre o tema:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLEITO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS BARIÁTRICA - DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TUTELA LIMINAR - INSURGÊNCIA DA AUTORA - ALEGADO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA - ACOLHIMENTO - TEMA 1069 DO STJ QUE INDICA PROBABILIDADE DE DIREITO - URGÊNCIA VERIFICADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO - DECISÃO REFORMADA. As cirurgias reparadoras não podem ser consideradas exclusivamente estéticas, mas uma consequência necessária da cirurgia bariátrica. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5057293-91.2023.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Monteiro Rocha, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 14-12-2023). (TJ-SC - Agravo de Instrumento: 5057293-91.2023.8.24.0000, Relator: Monteiro Rocha, Data de Julgamento: 14/12/2023, Segunda Câmara de Direito Civil).
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO EXTRAPATRIMONIAL E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE ANTECIPOU, EM PARTE, OS EFEITOS DA TUTELA PERSEGUIDA, DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE E CUSTEASSE, IMEDIATAMENTE, A CIRURGIA DE MAMOPLASTIA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 (UM MIL REAIS). AGRAVO DE INSTRUMENTO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLEITO DE AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR/FORNECER O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA. NÃO ACOLHIDO. PACIENTE SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA. NECESSIDADE DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. LAUDO MÉDICO É SUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA CONTRATUAL DA OPERADORA DE SAÚDE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO SUBSTITUTIVO HÁBIL A RESTABELECER A SAÚDE DA PACIENTE (TEMA N.º 1.069 DO STJ). FIXAÇÃO, EX OFFICIO, DE LIMITE DE R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS) PARA A MULTA DIÁRIA ESTIPULADA PELO JUÍZO A QUO, A FIM DE EVITAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA DA PARTE ADVERSA, MANTENDO O VALOR INICIAL CONFORME FORA ESTIPULADO PELO MAGISTRADO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (TJ-AL - AI: 08010621120238020000 Maceió, Relator: Des. Orlando Rocha Filho, Data de Julgamento: 13/07/2023, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 14/07/2023).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – TRATAMENTOS MÉDICOS – CIRURGIA REPARADORA PÓS BARIÁTRICA – TEMA 1069 DO STJ – COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO, DO TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO – COBERTURA DEVIDA – ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998 – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (recurso repetitivo) (Tema 1069), fixou a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso concreto, considerando os laudos médicos e os demais documentos acostados aos autos, está comprovada a imprescindibilidade dos tratamentos médicos, que engloba procedimento cirúrgico de caráter reparador, requeridos para o tratamento das patologias que acometem a agravante, bem como que a não realização imediata deste poderá acarretar o agravamento de seu quadro clínico. Desse modo, há comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, do tratamento ou procedimento prescrito pelo médico que acompanha a agravante, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. Recurso conhecido e provido. (TJ-MS - AI: 14174765620238120000 Campo Grande, Relator: Des. Alexandre Raslan, Data de Julgamento: 30/10/2023, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/11/2023).
Com estes fundamentos, impõe-se a reforma da decisão agravada.
III – CONCLUSÃO
Isto posto, CONHEÇO do presente recurso, para, no mérito, para DAR-LHE PROVIMENTO, cassando a decisão agravada, a fim de determinar à agravada (HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA) cobrir os custos do procedimento cirúrgico reparador pretendido pela agravante e a fornecer os materiais necessários à sua consecução, conforme descrito nos laudos (médico e psicológico), sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais)
Dispensabilidade de manifestação do Ministério Público Superior.
É o voto.
DECISÃO
Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER do presente recurso, para, no mérito, para DAR-LHE PROVIMENTO, cassando a decisão agravada, a fim de determinar à agravada (HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.) cobrir os custos do procedimento cirúrgico reparador pretendido pela agravante e a fornecer os materiais necessários à sua consecução, conforme descrito nos laudos (médico e psicológico), sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais), na forma do voto do Relator. Dispensabilidade de manifestação do Ministério Público Superior.
Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Dr. Virgílio Madeira Martins Filho (Juiz convocado).
Ausência justificada: Des. Agrimar Rodrigues de Araújo (férias regulamentares).
Impedimento/Suspeição: não houve.
Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.
SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, data e assinatura registradas no sistema eletrônico.
0760605-87.2023.8.18.0000
Órgão JulgadorDesembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO
Órgão Julgador Colegiado3ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)FERNANDO LOPES E SILVA NETO
Classe JudicialAGRAVO DE INSTRUMENTO
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalTratamento médico-hospitalar
AutorLARISSA ROCHA BATISTA DA CUNHA
RéuHUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Publicação26/06/2024