PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO. 1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. 2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico. 3. Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758685-78.2023.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 26/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758685-78.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: AURELIO LOBAO LOPES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO AURELIO LOBAO LOPES, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA

AGRAVADO: J. M. M. S.

Advogado(s) do reclamado: MARCELO LUCENA GUEDES AGUIAR

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO.

1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado.

2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.

3. Recurso não provido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0758685-78.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogados do(a) AGRAVANTE: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133-A, AURELIO LOBAO LOPES - PI3810-A

AGRAVADO: J. M. M. S.
Advogado do(a) AGRAVADO: MARCELO LUCENA GUEDES AGUIAR - MA8934-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de Agravo de Instrumento, por meio do qual o UNIMED Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico pretende suspender e, posteriormente, cassar decisão proferida em ação na qual contende com J. M. M. S., representado por sua genitora Dielly Almeida Melo Carvalho, ora agravada.

Na inicial, a parte autora narra, em síntese, que a criança é beneficiária de plano de saúde e que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista Infantil – não verbal, comportamentos estereotipados, Transtorno Cognitivo e Hipotonia. Esclarece que o plano é de cobertura nacional e não foram encontrados profissionais credenciados na cidade Teresina/PI conveniados para tratamento de saúde, situação que fez a suplicada oferecer a modalidade reembolso.

A decisão agravada, em síntese, determina que a parte apelante reembolse à parte apelada no valor equivalente ao preço que suportaria com o tratamento prescrito, conforme laudo médico pela médica que o acompanha.

Daí o presente recurso, no qual a parte agravante alega que em nenhum momento a agravada ficou desassistida naquilo que consta da cobertura contratualmente pactuada e prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Sustenta que alguns tratamentos pleiteados pela parte agravada não é de competência do plano de saúde em virtude do caráter educacional de sua prestação de serviço. Requer, por fim, o provimento do recurso, revogando a decisão agravada, no sentido de reformar a antecipação de tutela para excluir da obrigatoriedade de custeio pela agravante das despesas com os profissionais fora da rede credenciada e das despesas com pedagogos, analista de comportamento e atendente/assistente terapêutico (AT), psicopedagogo e musicoterapeuta.

Antecipação de tutela recursal denegada.

O agravado, embora regularmente intimado, deixou correr in albis o prazo para responder ao recurso.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, como visto, a agravante tenta demonstrar que o juízo a quo não poderia ter deferido o procedimento solicitado pelo agravado.

Não é bem assim, entretanto.

Com efeito, tem-se que os argumentos lançados no presente recurso foram objeto de cuidadosa consideração pelo douto magistrado.

Veja-se, no que deveras importa, o seguinte trecho do decisum, in verbis:

“(...)

Na hipótese em debate, a parte autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida, conforme se vê da carteira referente à adesão ao plano de saúde UNIMED TERESINA juntada sob o ID 41503770.

Relativamente ao tratamento pleiteado, verifico o laudo médico de ID 41503785, do qual se constata a solicitação médica formulada pelo neuropediatra das seguintes terapias:

1) Psicologia comportamental infantil individual com orientação parental – metodologia baseada na ciência ABA, com carga horária toral de 10 horas semanais, aplicada por assistente terapêutico, supervisionado semanalmente por psicólogo com formação em análise aplicada ao comportamento (supervisão de 1 sessão por semana).

2) Fonoaudiologia infantil individual – 2 sessões por semana com aplicação de princípio do ABA dentro de sua área de atuação.

3) Terapia ocupacional individual com integração sensorial de Ayres – 2 sessões por semana com aplicação de princípio do ABA dentro de sua área de atuação.

4) Psicomotricidade relacional – 1 sessão por semana.

5) Musicoterapia – 1 sessão por semana.

Ainda nessa quadra, a parte autora relata que as referidas terapias não são prestadas por profissionais credenciados ao plano de saúde, razão pela qual foi proposto pelo próprio plano a modalidade reembolso. Entretanto, a inicial deixa transparecer que são os genitores do menor que estão suportando o ônus integral do tratamento médico.

Pois bem, sobre esse tema, merece registro que é o profissional médico responsável pelo atendimento e acompanhamento quem tem a expertise necessária para indicar qual o melhor procedimento para tratar da saúde de seu paciente e qualquer entendimento contrário por parte do plano de saúde, no sentido de limitar ou excluir esse tratamento, representa indevida ingerência na seara médica.

Nesse sentido, colaciono firme entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA FINANCEIRA DE CIRURGIA CARDÍACA EM IDOSO PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO. DANO MORAL CONFIGURADO.MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo (R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1733723 DF 2018/0079810-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 04/10/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2018).

Dessa forma, a parte suplicante trouxe elementos suficientes para comprovar que os procedimentos que lhe foram prescritos são os mais aptos ao tratamento de sua patologia, a considerar que foram indicados pelos profissionais de saúde que lhe prestam assistência e conhecem das peculiaridades de sua condição, ministrando os métodos que entendem como mais eficazes para o seu desenvolvimento clínico.

Nesse aspecto, existindo recomendação médica/clínica para tratamento específico, com subscrição de determinados procedimentos a serem realizados, a administradora do plano de saúde não pode limitar e nem excluir o atendimento solicitado no laudo médico/clínico materializado pelo profissional que acompanha o enfermo, especialmente se tal limitação ocorrer de forma unilateral.

(...)”

Como já dito, a decisão recorrida abordou os argumentos agora suscitados em sede de agravo de instrumento. Sobretudo quando considerado o entendimento dos tribunais pátrios que aponta para a necessidade do tratamento terapeutico. Veja-se os seguintes arestos, verbis:

“RECURSO ESPECIAL Nº 2046537 - SP (2023/0005740-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO (...)Brevemente relatado, decido. A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sem limites de sessões. De início, registre-se que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. Inclusive, a Resolução Normativa da ANS 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. A propósito: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Portanto, a terapia multidisciplinar está abarcada pelo rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado. Além disso, oportuno destacar que a Resolução Normativa ANS 469/2021, "altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)". Veja-se o anexo I da mencionada resolução: 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL [...] 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (NR) No mais, importante consignar que, em julho de 2022, a ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS n. 541/2022). Acrescente-se que a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).(...). 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) (...) Por conseguinte, o acórdão recorrido, embora por fundamento diverso do declinado nesta decisão, merece ser mantido. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. Brasília, 01 de fevereiro de 2023. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator.(STJ - REsp: 2046537 SP 2023/0005740-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 03/02/2023)

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EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. TRATAMENTO ABA. COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - PLANSAÚDE. LIMINAR. REQUISITOS. PRESENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO Mantém-se incólume a decisão de primeiro grau, que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando ao Plano de Saúde que autorize e custeie a complementação ao tratamento para o neurodesenvolvimento da criança conforme prescrição médica, que já teve seu tratamento pelo Método "ABA", autorizado por decisão anterior, quando verificado que os pressupostos autorizadores para o deferimento do pedido urgente em primeiro grau foram, a princípio, preenchidos, e que a decisão agravada observa o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucional à saúde. (Agravo de Instrumento 0001853-02.2022.8.27.2700, Rel. MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, GAB. DO DES. MARCO VILLAS BOAS, julgado em 06/07/2022, DJe 18/07/2022 20:06:35).(TJ-TO - AI: 00018530220228272700, Relator: MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, Data de Julgamento: 06/07/2022, TURMAS DAS CAMARAS CIVEIS, Data de Publicação: 18/07/2022)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência contra decisão que deferiu a liminar para o custeio de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista. Alegação de ausência dos elementos autorizadores para a concessão da tutela recursal. Descabimento. Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal. Tratamento incluído no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento Autismo". Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21805586420228260000 SP 2180558-64.2022.8.26.0000, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 22/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022)

 

Pelo exposto e sendo o quanto necessário asseverar, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a decisão vergastada.

 

Teresina, 28/05/2024