RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. TRATAMENTO DENTÁRIO. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE ENDODONTIA (CANAL). NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0800688-38.2021.8.18.0123 - Relator: SEBASTIAO FIRMINO LIMA FILHO - 2ª Turma Recursal - Data 14/08/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0800688-38.2021.8.18.0123

RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO

 

RECORRIDO: JOSE NARCISO D ALMEIDA CASTRO NETO, FRANCISCO CARVALHO RODRIGUES DE SOUSA

 

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 2ª Turma Recursal

 

EMENTA

 

 

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. TRATAMENTO DENTÁRIO. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO DE ENDODONTIA (CANAL). NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

 

RELATÓRIO

 

 

Trata-se de AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS em que a parte autora pleiteia o ressarcimento de despesas odontológicas para tratamento de endodontia (canal) em virtude da negativa de cobertura do plano de saúde da requerida, assim como pleiteia a reparação pelos danos materiais e morais sofridos.

Sobreveio sentença que julgou PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais, ID nº 6484389, in verbis:

DO EXPOSTO, resolvo acolher o pedido formulado, para determinar a extinção do processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I do CPC e CONDENAR a instituição requerida GEAP:

a) a indenizar a parte autora em DANOS MATERIAIS, mediante ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos pelo autor, no importe de R$ 720,00 (setecentos e vinte reais), com juros legais e correção monetária desde o efetivo desembolso;

b) a pagar à parte demandante pelos DANOS MORAIS o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros e correção monetária desde o arbitramento;

Sem custas e honorários, em face da previsão legal.

Irresignado o recorrente interpôs recurso inominado, ID nº 6484392, alegando em síntese, que não houve negativa por parte da operadora quanto ao procedimento odontológico noticiado, mas apenas ao reembolso por não preencher os requisitos impostos em regulamento. Ao final, requer que seja conhecido e provido o presente recurso, a fim de julgar improcedente o pedido.

Sem contrarrazões da parte recorrida, ID nº 6484403.

É o relatório.

 

VOTO

 

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

De início, cumpre destacar que o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável ao presente caso, tendo em vista que conforme entendimento já sumulado pelo STJ não se aplica o diploma consumerista aos casos de plano de saúde administrador por entidades de autogestão.

In verbis, súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Desse modo, agiu acertadamente a sentença recorrida afastando a aplicação do CDC.

No mérito, tenho que o cerne da presente demanda cinge-se quanto à possibilidade de cobertura do tratamento odontológico de endodontia (canal), pela recorrente.

Alega a parte recorrente que a que não houve negativa por parte da operadora quanto ao procedimento odontológico noticiado, mas apenas ao reembolso por não preencher os requisitos impostos em regulamento. Ocorre que o autor demonstrou através de documentos acostados aos autos que de fato não foi autorizado procedimento o qual necessitava.

Desse modo, constata-se que a negativa de cobertura do tratamento solicitado pelo autor constitui descumprimento contratual. Portanto, a parte recorrida faz jus a restituição das despesas arcadas em virtude da negativa de cobertura.

Em relação ao abalo psicológico, é entendimento da jurisprudência que em caso com este é devido o dano moral, in verbis:

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUARTA TURMA RECURSAL Padre Casimiro Quiroga, SN, Imbuí, Salvador - BA Fone: 71 3372-7460 RECURSO INOMINADO PROCESSO Nº 0007396-45.2015.8.05.0274 RECORRENTE : GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL RECORRIDA : PAULO MARQUES CARNEIRO JUÍZA RELATORA : MARY ANGÉLICA SANTOS COÊLHO EMENTA RECURSO INOMINADO. CONDIÇÕES DE ADMISSIBILIDADE ATENDIDAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO URGENTE, DE CANAL. SITUAÇÃO QUE DEMANDA INTERVENÇÃO ODONTOLÓGICA IMEDIATA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INFRINGÊNCIA AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDAMENTE ARBITRADA EM R$ 2.500,00 (DOIS MIL E QUINHENTOS REAIS), ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1- Tratam os autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais Morais e Pedido de Tutela Antecipada, onde o Requerente alega, em apertada síntese, que é beneficiário da Requerida, por meio do contrato firmado entre o órgão empregador. Alega que desde o dia 05 de agosto de 2015 estaria tentando marcar um tratamento odontológico, especificamente um tratamento de Endodontia (canal), uma vez que o Sr. José Américo, único dentista cadastrado para atendimento no GEAP, não mais está realizando este procedimento pelo plano. Afirma que pediu autorização do procedimento diversas vezes e que não recebeu resposta. Alega que marcou consulta com dois dentistas particulares, nos valores de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais) e R$ 100,00 (cem reais) e que estes lhe disseram que deveria realizar o procedimento de endodontia, com urgência. Requereu, ao final, a antecipação dos efeitos da tutela para que seja liberado o procedimento de Endodontia, o pagamento de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) a título de danos materiais e R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por danos morais. 2 – A sentença de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos condenando a ré a a pagar a título de indenização por danos morais o valor de R$ 2.500,00(dois mil e quinhentos reais), devidamente corrigido monetariamente pelo INPC até a data do efetivo pagamento acrescido de juros de mora de 1% ao mês incidentes a partir da citação.Condenou, ainda, a acionada a restituir o valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), devidamente corrigido monetariamente pelo INPC desde 20/08/2015 até a data do efetivo pagamento acrescido de juros de mora de 1% ao mês incidentes a partir da citação. 2- Entendo que não pode o plano de saúde se furtar ao cumprimento da obrigação assumida de custear os tratamentos e as intervenções cirúrgicas necessárias à preservação da saúde ou prevenção de doenças que possam acometer os segurados, quando estas estejam listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. 3- Neste sentido, mostra-se abusiva a conduta do réu levando em conta a urgência da situação narrada. 4-A situação descrita denuncia a situação de risco, uma vez que se trata de uma lesão grave odontológica que, por si só, pode desencadear uma série de outros problemas de saúde, que em muito agravam a situação da paciente, reclamando intervenção odontológica em caráter de emergência. O art. 47 do CDC diz que: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."5-No caso, a Ré não se desincumbiu de seu ônus probatório, restando comprovada a negativa de autorização. 6-A ocorrência do dano simplesmente moral, também chamado dano moral puro, sem repercussão no patrimônio, não exige do ofendido a prova efetiva do dano, bastando demonstrar os fatos e a existência de um constrangimento de tal porte que seja capaz de atingir a dignidade da pessoa humana, ultrapassando o simples aborrecimento, a qual todos estamos sujeitos nas atividades diárias da vida moderna, o que restou cumprido no caso em análise, no qual o autor/recorrido corria, inclusive, risco de morte. Portanto, correta a fixação dos danos no montante de R$ 2.500,00 (-). 7-Em face do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, para manter integralmente a sentença vergastada. Custas e honorários, pela recorrente, estes arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. 8 – Julgamento por ementa nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95. É como voto. Salvador, 18 de agosto de 2016. MARY ANGÉLICA SANTOS COÊLHO Juíza Relatora ACÓRDÃO Realizado Julgamento do Recurso do processo acima epigrafado. A QUARTA TURMA, composta dos Juízes de Direito, ELOISA MATTA DA SILVEIRA LOPES, MARY ANGELICA SANTOS COELHO, MARTHA CAVALCANTI SILVA DE OLIVEIRA decidiu, à unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, para manter integralmente a sentença vergastada. Custas e honorários, pela recorrente, estes arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. Salvador, Sala das Sessões, em 18 de agosto de 2016. ELOISA MATTA DA SILVEIRA LOPES Juíza Presidente MARY ANGÉLICA SANTOS CÔELHO Juíza Relatora

(TJ-BA - RI: 00073964520158050274, Relator: MARY ANGELICA SANTOS COELHO, QUARTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 18/08/2016)

Diante do exposto, voto pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, sendo estes em 10% sobre o valor da condenação atualizado.

Teresina (PI), datado e assinado eletronicamente.

 

 

Teresina, 29/07/2024