EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Conforme jurisprudência do STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp nº. 2.032.087/SP, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022). 2. No que concerne ao perigo de dano, também está satisfatoriamente demonstrado no caso concreto, posto que, não sendo iniciado/continuado o tratamento prescrito, o agravado, menor de idade, poderá ter seu desenvolvimento prejudicado, considerando que, quanto mais precoce ocorrer a intervenção, maiores são as possibilidades de eficácia de tratamento. 3. Agravo de instrumento não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754559-82.2023.8.18.0000 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 24/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754559-82.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: E. D. V. M. A., THAMIRYS KETLYN DE VASCONCELOS MOURA

Advogado(s) do reclamado: DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO DANYELLA NAYARA LEMOS TORRES, THAIS MARIA DE SOUSA SOARES REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO THAIS MARIA DE SOUSA SOARES

RELATOR(A): Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Conforme jurisprudência do STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp nº. 2.032.087/SP, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022). 2. No que concerne ao perigo de dano, também está satisfatoriamente demonstrado no caso concreto, posto que, não sendo iniciado/continuado o tratamento prescrito, o agravado, menor de idade, poderá ter seu desenvolvimento prejudicado, considerando que, quanto mais precoce ocorrer a intervenção, maiores são as possibilidades de eficácia de tratamento. 3. Agravo de instrumento não provido.

 RELATÓRIO

 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Infância e da Juventude da Comarca de Teresina/PI, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais (processo nº. 0809844-28.2023.8.18.0140) movida por ENZO DE VASCONCELOS MOURA AZEVEDO, representado por sua genitora THAMIRYS KETLYN DE VASCONCELOS MOURA, ora agravado.

Conforme decisão recorrida, decidiu o magistrado de origem:

 

“Assim, cumpridos os requisitos para concessão da tutela de urgência, na forma do art. 300, CPC DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, inaudita altera parte, nos termos requerido, para DETERMINAR que a parte ré, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça o tratamento multidisciplinar prescrito (Psicologia Especializada em ABA; Fonoaudiologia Especializada em ABA; Terapia Ocupacional com Integração Neurossensorial; Psicopedagogia e Assistente Terapêutico Escolar), em número de sessões indicado por cada profissional que atende a criança, conforme Ids Num. 38027780 - Pág. 1/2 e 38027784.

A realização dos tratamentos deverá ser prestada perante rede conveniada DESDE QUE cumpra o número/duração mínimo de sessões indicadas pelos profissionais de saúde que acompanham a criança.

Caso a ré não possua rede conveniada que cumpra os exatos termos do requerimento médico de Id Num. 38027780, deverá reembolsar as despesas realizadas com o tratamento, mediante depósito na conta da genitora da criança, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados de cada solicitação junto à operadora requerida.

O descumprimento desta decisão acarretará a aplicação de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por recusa, enquanto durar o tratamento.

De forma a adequar o procedimento à necessidade do conflito, conferindo maior efetividade à tutela do direito, nos termos do art. 139, VI, CPC/2015, INCLUA-SE em pauta de audiência de conciliação após a apresentação da contestação.

Concedo à parte autora os benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98 do CPC.

Cite-se a parte requerida para apresentar contestação na forma do art. 335, CPC, com a advertência do dever de manifestar-se precisamente sobre as alegações de fato constantes da petição inicial, presumindo-se verdadeiras as não impugnadas, conforme art. 341, CPC.

CITE-SE.

INTIME-SE.”

 

Não conformada, em suas razões recursais, alega a parte recorrente, em síntese, que: o contrato vigente entre as partes prevê cobertura apenas para procedimentos médicos e hospitalares listados no rol da ANS e realizados em consultórios, hospitais e ambulatórios, da rede credenciada; o instrumento exclui, expressamente, tratamentos fora das regras da ANS e da rede credenciada; o pleito da agravada visa o custeio de terapias não contempladas no rol da ANS e, ainda, não realizadas em estabelecimentos de saúde; o rol da ANS é taxativo, podendo ser mitigado quando presentes os pressupostos firmados na lei e na jurisprudência, os quais, contudo, não se verificam no caso em análise; a parte agravante não contesta a sua obrigação quanto ao custeio de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, pelo método ABA, eis que estas já estão incorporadas ao rol da ANS; a insurgência se refere aos procedimentos terapêuticos contemplados na exordial de psicopedagogia e acompanhante terapêutico, eis que não previstos no mencionado rol; tais terapias não são realizadas junto a estabelecimentos de saúde e nem exclusivamente por profissionais de saúde; as sessões de psicopedagogia e o acompanhamento terapêutico não fazem parte da cobertura contratada; mostra-se justo, devido, prudente e salutar, no mínimo, assegurar-se a obrigatoriedade do pagamento de coparticipação, na ordem de 50% (cinquenta) por cento, a ser arcada diretamente pela parte agravada, incidente sobre os valores das sessões que ultrapassarem as sessões anuais previstas no rol da ANS, nos termos da jurisprudência do STJ a título de coparticipação; a manutenção da decisão vergastada acarretará prejuízo irreversível à agravante, eis que a parte agravada declarou, na exordial de origem, não ter recursos sequer para o pagamento das custas processuais, quanto menos para restabelecer o status quo ante, em caso de final provimento do presente recurso.

Diante do que expôs, pugnou, liminarmente, inaudita altera parte, pela atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de desonerar a agravante do custeio de psicopedagogia e acompanhante terapêutico em favor da parte agravada. Ao final, pelo provido do recurso, a fim de que, confirmando os efeitos da liminar recursal, seja parcialmente reformada a decisão de primeiro grau, desonerando-se a agravante, em definitivo, do custeio de psicopedagogia e acompanhante terapêutico em favor da parte agravada.

Sem prejuízo de mais detida análise quando do julgamento de mérito do recurso, nos termos da decisão de ID 11394652, foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

A parte agravada apresentou contrarrazões ao recurso no ID 12206214.

O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, consoante parecer de ID 13066316.

É o relato do necessário.

 

VOTO

 

Conheço do presente agravo de instrumento, eis que preenchidos os seus requisitos de admissibilidade.

Conforme relatado, a parte agravante pretende a reforma da decisão a quo que deferiu a liminar pleiteada, inaudita altera parte, nos termos requerido pela parte autora, ora agravada, para determinar que a parte ré (agravante), no prazo de 05 (cinco) dias, forneça o tratamento multidisciplinar prescrito (Psicologia Especializada em ABA; Fonoaudiologia Especializada em ABA; Terapia Ocupacional com Integração Neurossensorial; Psicopedagogia e Assistente Terapêutico Escolar), em número de sessões indicado por cada profissional que atende a criança, conforme Ids Num. 38027780 - Pág. 1/2 e 38027784.

A insurgência da parte agravante se refere aos procedimentos terapêuticos contemplados na exordial de psicopedagogia e acompanhante terapêutico, eis que não previstos no rol da ANS.

Pois bem. É cediço que a tutela de urgência é condicionada à demonstração da probabilidade do direito e do fundado receio de dano grave, nos termos do art. 300 do CPC.

Neste sentido, verifica-se que decisão do magistrado de origem fora prolatada levando em conta a existência de elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

De fato, pela documentação apresentada com a inicial, no caso em exame, além do autor/agravado comprovar a condição de beneficiário de plano de saúde contratado com a parte ré/agravante, constata-se que restou demonstrado que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), nível II de suporte, CID F84.0, sendo indicado, pelo médico, o acompanhamento com equipe multiprofissional, com elaboração de um plano terapêutico individualizado, especializado e contínuo, que deve constar FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, COM PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE CAPACITADOS PARA O TRATAMENTO DO TEA, com destaque, ainda, para acompanhante terapêutico (AT), em ambiente escolar, conforme laudo de ID 11309089 – pag. 49.

É certo que o médico responsável apresenta as melhores condições para avaliar sobre as terapias mais eficazes ao tratamento do paciente, decidindo, a partir do seu quadro clínico, os procedimentos terapêuticos que se mostram essenciais para a manutenção de sua saúde.

Igualmente, o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos multidisciplinares, recomendados pelo médico assistente, conforme Resolução nº. 465/2021 alterada pela Resolução nº. 539/2022 da ANS:

 

Art. 6º [...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)

 

Oportuno destacar, outrossim, que, conforme jurisprudência do STJ, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" (AgInt no REsp nº. 2.032.087/SP, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022).

 No que concerne ao perigo de dano, também está satisfatoriamente demonstrado no caso concreto, posto que, não sendo iniciado/continuado o tratamento prescrito, o agravado, menor de idade, poderá ter seu desenvolvimento prejudicado, considerando que, quanto mais precoce ocorrer a intervenção, maiores são as possibilidades de eficácia de tratamento.

Ademais, em caso de eventual prejuízo financeiro da parte ré (agravante), se vitoriosa ao final do processo, poderá buscar o ressarcimento.

A propósito, o CPC prescreve que a parte arcará com o prejuízo que a concessão da tutela de urgência causar à parte contrária, em caso de posterior improcedência do pedido, conforme se observa em seu art. 302, que dispõe:

 

Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:

I - a sentença lhe for desfavorável;

II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias;

III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal;

IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão do autor.

Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.

 

Por fim, imperioso consignar que a conclusão a que se chegou nesse julgamento tem caráter essencialmente provisório, eis que fundada em cognição naturalmente limitada ao contorno fático-jurídico que se descortina até o momento, conforme trazido a esta Corte pelos litigantes, sendo certo que as circunstâncias em debate serão examinadas com maior profundidade, pelo juízo singular, quando da prolação da sentença de mérito, após a devida instrução, fincada no contraditório e ampla defesa.

Com essas considerações, à vista dos documentos existentes nos autos, inclusive em primazia ao princípio da dignidade humana, notadamente por existir prescrição pelo médico das terapias solicitadas, a decisão agravada não merece reforma.

Diante do exposto, conheço do recurso de agravo de instrumento, para, no mérito, negar-lhe provimento.

É o voto.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS