AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. A ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente, pois o referido rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula nº 83 do STJ. 2. Recurso não provido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0754034-37.2022.8.18.0000 - Relator: FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 02/09/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0754034-37.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: MARIANA VIEIRA BARROS

Advogado(s) do reclamado: IANCA LAVINE BESERRA LIMA

RELATOR(A): Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO DESPROVIDO.

1. A ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente, pois o referido rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula nº 83 do STJ.

2. Recurso não provido.

 

 

ACÓRDÃO

 

DECISÃO: Acordam os componentes da 4ª Câmara Especializada Cível, A unanimidade, em conhecer do presente recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade para, no mérito, rejeitá-lo, negando-lhe, então, os efeitos pretendidos, na forma do voto do Relator.

 

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo d. Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo n° 0843334-12.2021.8.18.0140) com vistas a imprimir efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada.

Na decisão vergastada (Id. nº 26478667 – pág. 01/09), o d. Juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência requerida para determinar que a agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, disponibilize: “suporte multiprofissional com: a) terapeuta ocupacional com integração sensorial (duas vezes/semana); b) fonoaudiologia com método Padovan (três vezes/semana); c) fonoaudiologia com método Denver (três vezes/semana); d) psicologia método ABA, método Denver e comportamental (duas vezes/semana); e e) psicopedagogia – método ABA e VBMApp (duas vezes/semana). Os tratamentos disponibilizados ao autor deverão se dar nas clínicas indicadas em ids 22609976, 22610724 e 22610727, eis que a ré nada mencionou acerca da impossibilidade do custeio ou desqualificação dos profissionais apontados. Em caso de descumprimento, a parte ré incorrerá em multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (art. 297, do CPC).”.

Irresignada, nas razões recursais (Id. n° 7043114), a agravante alega que o plano de saúde contratado pelo agravado não possui cobertura para as terapias solicitadas, sendo que tais tratamentos não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - que seria taxativo. Sustenta que não há provas da eficácia do tratamento, por se tratar de método experimental. Requer, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão recorrida. Ao final, pede o provimento do recurso e a reforma da decisão vergastada.

Na decisão (Id. nº 7072482), foi indeferido o efeito suspensivo.

Intimado para apresentar contrarrazões, o agravado defendeu o desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada (Id. nº 7535938).

É o relatório.

 

 

 

VOTO

O Exmo. Senhor Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO(Relator): 

I. DO CONHECIMENTO DO RECURSO

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal e estando a matéria tratada inserida no rol das hipóteses previstas no art. 1.015 do CPC, conheço do presente recurso de Agravo de Instrumento.

II. DO MÉRITO

A decisão vergastada consistiu, essencialmente, em deferir a tutela de urgência pedida na mencionada ação, a fim de determinar à agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, que disponibilize: “suporte multiprofissional com: a) terapeuta ocupacional com integração sensorial (duas vezes/semana); b) fonoaudiologia com método Padovan (três vezes/semana); c) fonoaudiologia com método Denver (três vezes/semana); d) psicologia método ABA, método Denver e comportamental (duas vezes/semana); e e) psicopedagogia – método ABA e VBMApp (duas vezes/semana). Assevere-se de logo que não assiste razão à agravante, o que restará demonstrado a seguir.

Com efeito, não é possível constatar eventual desacerto na decisão agravada, porquanto se observa que a agravada, conforme laudo médico acostado ao feito, necessita do suporte médico, consoante prescrição médica.

A agravante asseverou, dentre outros argumentos, que o contrato assinado pela agravada estabelece quais os procedimentos acobertados pelo plano, não existindo qualquer previsão legal da cobertura solicitada, assim como não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Importa ressaltar, a priori, que, conforme reiterada jurisprudência do STJ, as operadoras de planos de saúdem podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados (AgInt no AREsp 1.471.70/DF, Rel. Min. Raul Araújo, QUARTA TURMA, DJe 09/09/2019).

Ademais, no tocante à alegada taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cabe salientar que, apesar da existência de precedente da Quarta Turma do STJ, asseverando que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento, a Terceira Turma do STJ, em recente julgado, reafirmou expressamente a tese quanto ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.

No sentido desta e da assertiva anterior, seguem os seguintes arestos:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que “o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência”, razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o planoreferência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. (omissis) .14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 2/2/2021, DJe 5/2/2021). (Grifou-se).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. (Omissis).

4. (Omissis).”

(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). (Grifou-se).

Ante o exposto, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se, via de consequência, a decisão aqui vergastada.

III. DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, conheço do recurso, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade para, no mérito, rejeitá-lo, negando-lhe, então, os efeitos pretendidos.

Teresina/PI, data registrada no sistema.

 

Desembargador FRANCISCO GOMES DA COSTA NETO

Relator