TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0759347-42.2023.8.18.0000
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA
AGRAVADO: V. M. A. M. M., J. M. A. M. M., EVANILSON MARTINS DO NASCIMENTO
Advogado(s) do reclamado: IAN SAMITRIUS LIMA CAVALCANTE REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO IAN SAMITRIUS LIMA CAVALCANTE
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
EMENTA
EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DEMONSTRADA A EFETIVA NECESSIDADE DO TRATAMENTO SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta. 2. Consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. 3. Em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. 5. Recurso conhecido e improvido.
RELATÓRIO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0759347-42.2023.8.18.0000 RELATÓRIO Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da decisão prolatada em ação de nº 0838694-92.2023.8.18.0140, proposta pelos agravados VITÓRIA MARIA ARAÚJO MARTINS e JOÃO MIGUEL ARAÚJO MESQUITA MARTINS, ambos, neste ato representados por seu genitor EVANILSON MARTINS DO NASCIMENTO, em face da empresa Agravante, na qual o magistrado a quo deferiu o pedido de liminar (art. 300, do CPC), para determinar que a ré (HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA), diligencie o encaminhamento dos autores para realização do tratamento prescrito (Id.44160677, Id.44160678, Id.44161041), respeitando a carga horária definida pelos profissionais de saúde que acompanham o tratamento dos autores, no prazo de 5 dias, ou ASSUMA o pagamento do procedimento na clínica indicada pela parte autora, enquanto houver prescrição médica. Em suas razões, alega a agravante, em suma, que os agravados são clientes, contudo, seu plano não cobre o tratamento de fonoaudiologia com ABA, psicologia com ABA, terapeuta ocupacional com integração sensorial, fisioterapia motora neurofuncional, psicopedagogia, psicomotricidade, além de acompanhamento terapêutico (AT), bem como o tratamento não está contemplado no Rol de Procedimentos definidos pela ANS. Assim, pugna pelo deferimento de efeito suspensivo da decisão recorrida, até julgamento final do recurso. Em decisão monocrática, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ativo, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos, até ulterior deliberação. Nas contrarrazões, o agravado pugna pelo indeferimento recursal. O Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. Devidamente relatados, solicito a inclusão do feito em pauta para julgamento. Cumpra-se. Teresina-PI, data e assinatura no sistema. Des. ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA Relator
Origem:
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A
AGRAVADO: V. M. A. M. M., J. M. A. M. M., EVANILSON MARTINS DO NASCIMENTO
Advogado do(a) AGRAVADO: IAN SAMITRIUS LIMA CAVALCANTE - PI9186-A
RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
VOTO
I. DO CONHECIMENTO DO RECURSO O Agravo de Instrumento merece ser conhecido, uma vez que preenchidos todos os pressupostos legais relativos à espécie. II. DO MÉRITO De início, observo que à apelante fundamenta o pedido de improcedência da inicial da recorrida com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pela agravada. Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico dos agravados com TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – CID 10 F 84.0 Conforme se verifica no laudo médico anexo, Vitória Maria Araújo Mesquita Martins foi diagnosticada em 21/11/2022 e João Araújo Mesquita Martins foi diagnosticado em 27/07/2017. A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta. Outrossim, consoante a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde –, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde que, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o do caso analisado. Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, como segue: “Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...............................................” “Art. 10. ............................................... ............................................... § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ............................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. No caso em comento, a parte recorrida juntou à petição inicial laudo médico da neuroclin pela profissional neuropediatra Adriana Cunha Teixeira no id. 12835176, pág. 62 e 63. É inconteste no caso a imprescindibilidade do tratamento pleiteado pelos agravados, visto que os tratamentos disponíveis não foram eficazes, a saber, o próprio laudo médico emitido por neurologista informa que necessitam de suporte multiprofissional, com plano terapêutico individualizado especializado, contínuo, intensivo psicologia (aba). fonoaudiologia (padovan), terapia ocupacional (integração sensorial de ayres), psicomotricidade, fisioterapia motora neurofuncional direcionamento individualizado por acompanhante terapêutico em domicílio, para ampliação da carga horária de intervenções e intensificações de treinos, devido à gravidade do caso, sessões de treino dos pais. por todos os terapeutas, para reproduções condutas em domicílio, para melhores respostas comportamentais/reacionais e do desempenho global da criança. para fins éticos e legais, a quantidade de horas semanais e local de realização das sessões deverá ser indicado por cada terapeuta (descrito em laudo ou relatório dos terapeutas para ser entregue ao plano de saúde anexo ao laudo neurológico). Ademais, necessita plano educacional individualizado (pei), com adaptação curricular e apoio educacional especializado (aee) em sala multifuncional, direcionamento individualizado por assistente terapêutica (at) em ambiente escolar. Por fim, consigna que o não acesso a estimulação dos pais e terapeutas especializados poderá acarretar prejuízos irreparáveis, irreversíveis, ao prognóstico evolutivo, devido a peculiaridades inerentes ao transtorno do espectro autista. Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos: “Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).” Entendimento da jurisprudência contemporânea: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. ALEGATIVA DA AUSÊNCIA DE COBERTURA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ART. 10, DA LEI 14.454/2022. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OLAPARIBE E AVASTIN. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES NESTE SENTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. In casu, alega a parte ré há a ausência de cobertura contratual do tratamento, que o tratamento não estar no rol de procedimentos da ANS, que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, que não houve abusividade e subsidiariamente, alegou que o custeio do tratamento fosse realizado mediante coparticipação extracontratual. Contudo tais argumentos não merecem prosperar. Explico. 2. Destaco que o rol da ANS exemplificativo e não taxativo, conforme o Art. 10, da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual estabelece a necessidade de cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento que não estejam previstos no rol. A regra geral é de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Precedentes neste sentido. 3. Portanto, uma vez tendo sido solicitado pelo médico responsável os procedimentos indicados à fl. 24, na busca da melhoria das condições de saúde da parte autora, é dever da operadora ofertar tais procedimentos. In casu, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. 4. Nesse sentido, conforme inteligência da Corte Superior, entendo que o pedido subsidiário do apelante, referente ao custeio do tratamento ser realizado mediante coparticipação extracontratual, é descabido, tendo em vista que a coparticipação não encontra-se devidamente estabelecida no contrato firmado entre as partes, portanto cabe a operadora custear inteiramente o valor despendido com o tratamento prescrito pelo médico assistente à parte autora. 5. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso para nesta, negar-lhe provimento, nos termos do relatório e do voto da relatora, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão. Fortaleza - CE, 30 de maio de 2023. MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES Desembargadora Relatora (TJ-CE - AC: 02357506820228060001 Fortaleza, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 30/05/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2023) Grifo nosso. Ementa: Direito constitucional. Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental. Amplitude das coberturas de planos de saúde. Competência da ANS. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Procedimento de atualização. Perda parcial do objeto. Improcedência dos pedidos remanescentes. 1. Ações diretas de inconstitucionalidade e arguições de descumprimento de preceito fundamental contra o art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; os arts. 10, §§ 4º, 7º e 8º, em todas as suas redações, e 10-D, § 1º, § 2º, I, II, III, IV, V e VI, § 3º, I, II e III, e § 4º, da Lei nº 9.656/1998; e o art. 2º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Os dispositivos impugnados estabelecem a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para definir a amplitude das coberturas de planos de saúde, regulam o procedimento de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar e afirmam o seu caráter taxativo. 2. As impugnações deduzidas nas ações podem ser divididas em duas partes: (i) aquelas que se voltam contra atos normativos que dizem respeito à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; e art. 2º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021); e (ii) aquelas que têm por objeto dispositivos que regulam o procedimento de atualização desse rol (art. 10, §§ 7º e 8º, e art. 10-D da Lei nº 9.656/1998). 3. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada à luz das ciências da saúde ou haja recomendações à sua prescrição, feitas pela Conitec ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. A superveniência desse diploma forneceu solução legislativa, antes inexistente, à controvérsia constitucional apresentada na primeira categoria de impugnações, provocando alteração substancial do complexo normativo cuja constitucionalidade é ali questionada. Há, portanto, prejuízo ao conhecimento dessas impugnações, a determinar a perda de, ao menos, parte do objeto das ações. 4. Os pedidos remanescentes, relativos à segunda categoria de impugnações, buscam a declaração de inconstitucionalidade (a) dos prazos para conclusão dos procedimentos administrativos de atualização do rol (art. 10, §§ 7º e 8º, da Lei nº 9.656/1998), em razão da urgência dos enfermos em obter os tratamentos necessários; (b) da composição da Comissão de Atualização do Rol (art. 10-D, §§ 1º, 2º e 4º, da Lei nº 9.656/1998), por promover a sub-representação de consumidores e pessoas com deficiência e exigir que seus membros tenham formação técnica; e (c) dos critérios a serem considerados no relatório elaborado por esse órgão (art. 10-D, § 3º, da Lei nº 9.656/1998), por submeterem o direito à saúde a interesses econômicos e financeiros. 5. Não vejo razão em nenhum dos argumentos. As alterações introduzidas na Lei nº 9.656/1998 tiveram o objetivo de conferir status legal a melhorias constantes de normativa recente da ANS, além de aprimorar ainda mais o processo de atualização do rol. Foram assinados prazos para a deliberação das propostas, cujo descumprimento enseja a inclusão automática do tratamento no rol (art. 10, § 9º); criou-se uma estrutura institucional de natureza técnica para assessorar a ANS na tarefa (art. 10-D, caput), garantida a participação de representantes de todos os setores interessados (art. 10-D, § 2º); foi determinada a inclusão no rol das tecnologias já incorporadas ao SUS (art. 10, § 10); e foram definidos critérios para nortear a análise a ser feita pela ANS, a qual deve avaliar a eficácia e segurança dos tratamentos sugeridos, a sua relação custo-benefício em comparação com as alternativas disponíveis e o seu impacto sobre a sustentabilidade dos contratos (art. 10-D, § 3º). 6. A avaliação necessária à decisão pela incorporação de novos tratamentos demanda pesquisa, estudo das evidências, realização de reuniões técnicas, oitiva dos interessados, de modo que não se afiguram irrazoáveis os prazos assinados para conclusão da apreciação das propostas. Especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que garante a cobertura de procedimentos fora do rol sob determinadas condições, não vejo incompatibilidade entre a definição dos prazos e a urgência dos pacientes na obtenção de um tratamento. Além disso, a declaração de inconstitucionalidade do dispositivo legal teria efeito inverso ao pretendido, já que, antes da sua edição, não havia prazo algum a ser observado. 7. Também não é correta a alegação de que haveria exclusão da participação de usuários de planos de saúde ou discriminação de qualquer natureza na composição da Comissão de Atualização do Rol. A Resolução Normativa nº 474/2021, que define a composição desse órgão, garante a presença de representantes de entidades de defesa do consumidor, de associações de usuários de planos de saúde e de organismos de proteção dos interesses das pessoas com deficiências e patologias especiais. Além disso, a exigência de que os membros indicados tenham formação que lhes permita compreender as evidências científicas apresentadas decorre da natureza técnica do procedimento de atualização do rol. 8. Por fim, também concluo pela constitucionalidade dos critérios estabelecidos para orientar a elaboração de relatório pela Comissão de Atualização do Rol. A avaliação econômica contida no processo de atualização do rol pela ANS e a análise do impacto financeiro advindo da incorporação dos tratamentos demandados são necessárias para garantir a manutenção da sustentabilidade econômico-financeira do setor de planos de saúde. Não se trata de sujeitar o direito à saúde a interesses econômicos e financeiros, mas sim de considerar os aspectos econômicos e financeiros da ampliação da cobertura contratada para garantir que os usuários de planos de saúde continuem a ter acesso ao serviço e às prestações médicas que ele proporciona. 9. ADI 7193 e ADPFs 986 e 990 não conhecidas. ADIs 7088 e 7183 parcialmente conhecidas, com julgamento de improcedência dos pedidos de declaração de inconstitucionalidade dos arts. 10, §§ 7º e 8º, e 10-D da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.307/2022. (STF - ADPF: 986 DF, Relator: ROBERTO BARROSO, Data de Julgamento: 10/11/2022, Tribunal Pleno, Data de Publicação: PROCESSO ELETRÔNICO DJe-001 DIVULG 09-01-2023 PUBLIC 10-01-2023) Sem mais. III. DO DISPOSITIVO Diante do exposto, conheço do presente Agravo de Instrumento, e no mérito, nego-lhe provimento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos. É o voto. Teresina-PI, data e assinatura no sistema. Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA RELATOR
Teresina, 04/06/2024
0759347-42.2023.8.18.0000
Órgão JulgadorDesembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
Órgão Julgador Colegiado1ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA
Classe JudicialEMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalPlanos de saúde
AutorHUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
RéuVITORIA MARIA ARAUJO MESQUITA MARTINS
Publicação04/06/2024