EMENTA: PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DETERMINANDO O FORNECIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO MÉDICO. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. 1. Plano de Saúde que impôs limitações de cobertura para o tratamento e de reembolso de despesas inerentes ao tratamento de Pessoa diagnosticada com TEA (Transtorno do Espectro Autista 2. Perigo da demora inverso. Perigo da demora a amparar a manutenção do serviço de cobertura do plano de saúde sob pena de danos sérios à saúde da parte agravada. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento. 4. Decisão agravada mantida. 5. Recurso indeferido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752969-70.2023.8.18.0000 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 10/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0752969-70.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA

AGRAVADO: A. A. F. G.

Advogado(s) do reclamado: FLAVIA LAISSA ROCHA MORAES

RELATOR: Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO

 

EMENTA: PROCESSO CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO DETERMINANDO O FORNECIMENTO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PELO MÉDICO. DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA. 1. Plano de Saúde que impôs limitações de cobertura para o tratamento e de reembolso de despesas inerentes ao tratamento de Pessoa diagnosticada com TEA (Transtorno do Espectro Autista 2. Perigo da demora inverso. Perigo da demora a amparar a manutenção do serviço de cobertura do plano de saúde sob pena de danos sérios à saúde da parte agravada. 3. Ordenamento Jurídico Pátrio reconhece como abusivas e ilegais limitações na cobertura do tratamento e no reembolso do tratamento. 4. Decisão agravada mantida. 5. Recurso indeferido.

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do MM. Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0806581-85.2023.8.18.0140 na qual deferiu o pedido de justiça gratuita e de Tutela de Urgência Antecipada para determinar que a parte ré autorize, às suas expensas, na rede credenciada do plano de saúde: (i) A realização de atendimentos de fonoaudiologia pelo método ABA / PROMPT / PECS, duas vezes por semana; (ii) A realização de atendimentos de psicologia pela abordagem ABA, duas vezes por semana, com duração de 1 (uma) hora cada sessão; (iii) A realização de atendimentos de psicopedagogia com ênfase ABA, duas vezes por semana; (iv) A realização de atendimento em terapia ocupacional com integração sensorial, duas vezes por semana. Também determinou a aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento (art. 297, do CPC).

 

O plano de saúde ora agravante inicia suas razões recursais destacando o cabimento do vertente recurso de Agravo de Instrumento no caso em análise, e a observância dos requisitos de admissibilidade recursal. Em seguida apresenta exposição fática da demanda, destacando se tratar de Ação de Obrigação de Fazer na qual a parte requerente, ora agravada, pleiteia a cobertura de tratamento médico nos termos indicados pelo médico que acompanha o tratamento da mesma. Afirma que a decisão agravada extrapola o contrato de prestação de serviço de Plano de Saúde celebrado entre as partes. Sustenta que a decisão está em descompasso com o entendimento firmado no STJ, notadamente quanto ao tratamento médico específico pretendido pela parte agravada. Aponta violação aos termos da Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022 e da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Colaciona alguns julgados com a finalidade de corroborar os argumentos ora defendidos.

 

Afirma que a decisão impugnada, em sendo reiterada em situações semelhantes, ensejará desequilíbrio financeiro da empresa e configura desequilíbrio contratual.

 

Ao final, aponta a comprovação dos requisitos justificadores, e requer a atribuição de efeito suspensivo ao vertente agravo de instrumento com a revogação da decisão agravada, e, no mérito, a confirmação da liminar com o provimento do recurso.

 

Decisão Id. 11222385 denegou o efeito suspensivo.

 

Apesar de regularmente intimada a parte agravada não apresentou contrarrazões.

 

É o breve relatório. 

VOTO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por Unimed Teresina Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do MM. Juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina – PI proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0806581-85.2023.8.18.0140 na qual deferiu o pedido de justiça gratuita e de Tutela de Urgência Antecipada para determinar que a parte ré autorize, às suas expensas, na rede credenciada do plano de saúde, o tratamento prescrito pelo médico à agravada.

 

A Agravada, conforme laudos médicos ID 10799982 fls. 79-89, foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, o que motivou a determinação de tratamento com terapia em método ABA.

 

Conforme predito em decisão liminar, a alegação do plano de saúde de que não deve responder pela psicopedagogia não merece prosperar, considerando que tanto o STJ como a Agência Nacional de Saúde dispõem que é abusiva a recusa de cobertura a qualquer tratamento receitado pelo médico assistente, bem como a limitação do número de sessões para os diagnosticados com TEA.

 

No caso em análise, a situação que ora se nos apresenta é o deferimento em sede de liminar de determinação para que o plano de saúde ora agravante proporcione a devida cobertura para o tratamento da parte agravada nos termos indicado pelo médico.

 

Observa-se da análise dos autos que a demora na prestação do serviço gera risco de agravamento do quadro da menor, comprometendo a sua recuperação.

 

Constata-se, ainda, que impor limites ao tratamento, restringindo algumas opções de tratamento, ou impondo limites ao reembolso de despesas decorrentes do tratamento, se afigura conduta indevida dos planos de saúde. Nesse sentido, colaciona-se alguns julgados, vejamos:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relato. Marco Aurélio Bellizze. Data do Julgamento: 29.03.2021. Data de Publicação: 06.04.2021.

 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002931- 24.2020.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA Advogado (s): ANDERSON DO MONTE GURGEL AGRAVADO: J. G. F. C. P. Advogado (s): DAYANA GLEYCE DE SOUZA BARBOSA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REGISTRO NA ANVISA. NÃO PROIBIÇÃO PELO CFM. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Havendo cobertura contratual para os distúrbios neurológicos que afligem a paciente e prescrição do método Pediasuit, não cabe ao plano negar a prestação do serviço. 2. O Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. 3. O parecer CFM Nº 14/2018 não proíbe a utilização do traje Pediasuit, apenas recomendando ao profissional que pondere seus benefícios e riscos. 4. O uso da roupa terapêutica em sessões de fisioterapia difere do fornecimento de órteses e próteses. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8002931-24.2020.8.05.0000, em que figura como Agravante Unimed Vale do São Francisco Cooperativa de Tratamento Médico e como agravado J. G. F. C. P. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório e voto do Relator: (TJ-BA - AI: 80029312420208050000, Relator: MOACYR MONTENEGRO SOUTO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/04/2021).

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que indeferiu o pedido liminar formulado pela parte autora, consistente no tratamento com fisioterapia neurofuncional, sob o protocolo PediaSuit. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. No caso em comento, vislumbra-se através do laudo médico colacionado as fls. 68/69 que o paciente tem quadro neurológico bastante grave e não tem apresentado melhora clínica com as terapias convencionais tradicionais, de modo que é imprescindível a realização do protocolo PediaSuit de fisioterapia, que engloba três protocolos anuais com 80 horas/mês, além de fisioterapia com método Bobath, equoterapia e estimulação visual, por tempo indeterminado, para evitar o agravamento do quadro clínico e neurológico do menor. Dessa forma, imperiosa a reforma da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância, razão pela qual a tutela de urgência deve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO (TJ-RS - AI: 70083467977 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 30/04/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/05/2020).

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Autor ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita fora da rede credenciada, devido à ausência de profissionais habilitados. Determinação de realização do tratamento na rede credenciada ou limitação do reembolso de tratamento realizada fora da rede credenciada mantida. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e profissionais habilitados para o tratamento de psicoterapia e fonoaudiologia segundo o método indicado pelo médico do autor (método ABA). Necessidade de capacitação específica. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral devido. Dano moral caracterizado. Conduta que expôs a risco a saúde de paciente em estado delicado, em tenra idade, causando a interrupção do tratamento, retardando-o. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso da ré, desprovido. Recurso do autor, provido. (TJ-SP - AC: 10089851020208260011 SP 1008985-10.2020.8.26.0011, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/08/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2021).

 

PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares: Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, fisioterapia/terapia nutricional e psicomotricidade especializados em autismo; Fonoaudiologia – método ABA/PECS/INTERACIONISTA; Psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER; Terapia Ocupacional/FISIOTERAPIA (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com Integração Sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo; Psicopedagogia especializada em autismo. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Inteligência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência da Lei nº 13.830/19 que regulamenta a prática de Equoterapia e dispõe no § 1º do artigo 1º que "é método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência". Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Tratamento que deve ocorrer na rede credenciada/referenciada da operadora, próximo à residência da autora, em vista que é realizado diariamente e que se trata de criança autista com hipersensibilidade sensorial. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção da segurada. Sentença que comporta mínimo retoque. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022).

 

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA, HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula nº 102, TJSP. Precedentes. 2. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso. Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método ABA, indicado pelo médico da autora. Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada. Custeio integral devido. 3. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e § 1º, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula nº 302 do E. STJ. Precedentes. 4. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10006027020208260002 SP 1000602-70.2020.8.26.0002, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/02/2021).

 

EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ESPECÍFICO. ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. I. A negativa de cobertura de procedimento médico não previsto no rol de procedimentos da ANS será lícita apenas na hipótese de expressa vedação contratual. II. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o fornecimento de tratamento para saúde neurológica do autor indicada por especialista como tratamento para mantença do prognóstico e qualidade de vida é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do paciente, comprometendo sua higidez físico-psicológica. III. Para fixar o valor do dano moral, deverá o Julgador se ater aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, para que a medida não represente enriquecimento ilícito, bem como para que seja capaz de coibir a prática reiterada da conduta lesiva por seu causador. (TJ-MG - AC: 10000180977951002 MG, Relator: Luiz Artur Hilário, Data de Julgamento: 09/02/2021, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/02/2021).

 

Destarte, entende-se que a decisão agravada está em consonância com o ordenamento jurídico pátrio, pelo que não merece reparos.

Isso posto conhece-se do recurso, mas para negar-lhe provimento, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

ACÓRDÃO

DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.. 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista, Des. Francisco Gomes da Costa Neto e  Des. Antônio Reis de Jesus Nolleto.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Ausência justificada: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

O referido é verdade e dou fé.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data da assinatura eletrônica. 

 

Desembargador ANTÔNIO REIS DE JESUS NOLLETO

Relator