PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – IASPI – PLAMTA – CUSTEIO DE INSUMO NECESSÁRIO À CURA DE DOENÇA DO SEGURADO - RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE DA CONDUTA – PRECEDENTES DO STJ – HONORÁRIOS – REDUÇÃO POR EQUIDADE – IMPOSSIBILIDADE - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Conforme a jurisprudência do STJ, se reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. Precedentes. 2. A estipulação de tais verbas por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, limite-se às causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo. 3. Sentença mantida à unanimidade. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0823668-88.2022.8.18.0140 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara de Direito Público - Data 02/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0823668-88.2022.8.18.0140

APELANTE: MARIA ANTONIA DE CARVALHO SILVA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI

 

APELADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO ESTADO DO PIAUI - IASPI, HOSPITAL SANTA MARIA LTDA
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – IASPI – PLAMTA – CUSTEIO DE INSUMO NECESSÁRIO À CURA DE DOENÇA DO SEGURADO - RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE DA CONDUTA – PRECEDENTES DO STJ – HONORÁRIOS – REDUÇÃO POR EQUIDADE – IMPOSSIBILIDADE - RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Conforme a jurisprudência do STJ, se reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. Precedentes.

2. A estipulação de tais verbas por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, limite-se às causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo.

3. Sentença mantida à unanimidade.

 

 

RELATÓRIO

 

APELAÇÃO CÍVEL (198) -0823668-88.2022.8.18.0140
Origem: 
APELANTE: MARIA ANTONIA DE CARVALHO SILVA
REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PIAUI
 

APELADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO ESTADO DO PIAUI - IASPI, HOSPITAL SANTA MARIA LTDA
REPRESENTANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado do(a) APELADO: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

Em exame apelação interposta pelo IASPI – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí, a fim de reformar a sentença pela qual foram julgados procedentes, confirmando tutela antecipada, os pedidos de demanda visando à autorização para a realização, em favor da ora apelada, de procedimento cirúrgico de revisão de artroplastia em joelho, com implante de prótese do tipo Smith & Nethil Zimmer ou Ausculap, com os demais materiais e insumos necessários à sua concretização.

O apelado informou que o apelante autorizou a realização do procedimento cirúrgico, mas utilizando prótese convencional, inadequada ao seu caso clínico.

Concedida a tutela de urgência, a apelada comunicou ao juízo o seu descumprimento, ao que informou a apelante, por sua vez, que a não realização do procedimento deveu-se ao acumulo de débitos que tem junto ao Hospital Santa Maria, o que ensejou a determinação de bloqueio de valores.

O apelante informou divergir do entendimento do Hospital por não existirem relações entre débitos de cirurgias anteriores e o caso debatido nos autos. O nosocômio, após ser notificado de que a cirurgia encontrava-se garantida pelo bloqueio de valores, empreendeu o procedimento.

A decisão consiste, resumidamente, em julgar procedente a ação e deferir o pedido meritório, tornando definitiva a liminar concedida nos autos para determinar que o apelante autorize e custeie o procedimento cirúrgico de revisão de artroplastia em joelho direito com implante de prótese do tipo ZIMMER (indicada no parecer técnico do NATJUS por ser o melhor custo benefício), com todos os demais insumos necessários.

Condenou o apelante a pagar custas e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da causa.

Inconformado, o apelante alega, em suma, que a prótese pretendida não estaria prevista no rol de cobertura do PLAMTA, o qual, enquanto plano de saúde, não se submeteria à regra da universalidade do atendimento e tampouco às normas previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Pede, ainda, que os valores à título de honorários advocatícios sucumbenciais sejam reduzidos para uma quantia razoável, destacando que o valor da causa, por corresponder ao valor da prótese requerida, não transparece diferenças de tramitação do feito caso fosse discutida a utilização de insumo mais barato, concluindo que o desempenho processual seria o mesmo, o que não justificaria a condenação em tais bases.

A apelada, em suas contrarrazões, deixa transparecer que a decisão não merece reformas, por ter dado à lide o seu correto desfecho, pelo que pede a total improcedência do apelo.

A procuradora de justiça oficiante nos autos, por sua vez, opinou pelo não provimento da apelação.

É o quanto basta relatar, a fim de se passar ao voto.

 

VOTO

 

Senhores julgadores, como relatado, trata-se de apelação almejando reformar a sentença exarada em ação de obrigação de fazer, atrás mencionado.

Destaca-se, de início, que embora discuta-se se as regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor sejam ou não aplicáveis aos planos administrados por entidades de autogestão, na forma da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, a sentença recorrida deve ser mantida, uma vez que à parte apelada deve ser assegurado o direto ao tratamento prescrito pelo médico com base no direito constitucional à vida e à saúde.

Ademais, os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (artigo 421 do Código Civil), os princípios da probidade e da boa-fé (artigo 422 do Código Civil), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (artigo 423 do Código Civil), de modo que o embaraço ao restabelecimento da saúde da beneficiária, perpetrada pelo instituto apelante, esvazia a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Ressalte-se que o Regulamento do PLAMTA, instituído pelo Decreto nº 6.311/1985, em seu art. 36, § 1º, assim dispõe:

 

Art. 36

(…)

§ 1º. O PLAMTA dá total cobertura para tratamento médico-hospitalar, com exceção para check-up preventivo, internações eletivas para elucidação de diagnóstico e tratamentos experimentais; hemodiálise em insuficiência renal crônica; cirurgias não éticas ou procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais como ligaduras de trompas, vasectomia, Diu, bem como suas consequências; tratamento clínico ou cirúrgico com finalidade estética embelezadora, mamoplastia, mesmo com hipertrofia mamária com repercussão na coluna vertebral; cirurgia de miopia, hipermetropia e astigmatismo; psicanálise, psicoterapia, sonoterapia.

 

Além disso, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Ora, se a apelada aduz a necessidade do serviço e faz prova desta necessidade, deveria a parte apelante comprovar o contrário, o que, no caso em espécie, não aconteceu.

Nesse sentido, precedente desta 4ª Câmara de Direito Público, in verbis:

 

PULMÃO. IASPI-PLAMTA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO E TERAPIA NUTRICIONAL. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. CORREÇÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS

1. Sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente tutelado, não pode o apelante se eximir de fornecer os medicamentos necessários e indicados pelos profissionais especializados para o tratamento quimioterápico do câncer em estágio avançado, sob pena de não atingir o fim pretendido, porquanto a finalidade do referido Instituto de Assistência é promover o bem-estar e a saúde, garantir a proteção à vida dos servidores públicos do Estado do Piauí e de seus dependentes.

2. O entendimento jurisprudencial dominante é de ser inadmissível a negativa de disponibilização de medicamentos pelo plano de saúde, quando há expressa solicitação médica, sob a alegação de que não há cobertura contratual, especialmente considerando-se que a enfermidade é acobertada pelo plano de saúde e que a negativa esvazia a própria essência do contrato do plano de saúde.

3. Quanto aos honorários sucumbenciais fixados pelo juízo a quo, corrijo a sentença de ofício, por não ser devido seu pagamento à Defensoria Pública do Estado do Piauí, nos termos da Súmula nº 421, do STJ, não havendo que se falar em majoração de honorários recursais. 5 – Recurso conhecido e improvido.

(TJPI | Apelação Cível Nº 0802487-70.2018.8.18.0140 | Relator: Hilo De Almeida Sousa | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 23/10/2020).

Ademais, é pacífico na jurisprudência o entendimento de que se mostra inadmissível a negativa em fornecer o tratamento quando há expressa solicitação médica, de modo que a alegação de ausência de previsão contratual ou de ausência de discriminação da medicação nas instruções normativas do PLAMTA não são argumentos hábeis para modificar a sentença do juízo a quo, diante do fim social da lei que criou o PLAMTA, assim como, pelo fato de que sua destinação é amparar, por meio de assistência médica e hospitalar complementar, o servidor público que aderiu ao aludido plano.

No mesmo vértice, precedente desta Corte de Justiça:

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE DO APELO. REJEITADA. PRELIMINARES DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO DE FATO E DE DIREITO DA APELAÇÃO E DE RECURSO MERAMENTE PROTELATÓRIO. REJEITADAS. COMINAÇÃO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. REJEITADA. MÉRITO. CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PLAMTA/IASPI AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS, TRATAMENTOS E MATERIAIS NÃO INCLUSOS EM SEU ROL DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANO MATERIAL E MORAL CONFIGURADO. CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. AUTARQUIA ESTADUAL. INADMISSIBILIDADE. CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS EM 15% SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(…) IV- o Plano de Saúde, embora possa limitar as doenças cobertas, não pode estipular os tratamentos respectivos, na medida em que a definição do melhor tratamento, aplicável ao caso, deve ser realizada pelo profissional médico especializado que acompanha individualizadamente o paciente.

V- Assim, em havendo cobertura da doença pelo Contrato do Plano de Saúde, não há negar o custeio dos materiais necessários para a perfectibilização protocolar do tratamento, conforme solicitado pelo profissional médico que acompanha o Apelado.

VI- Como se vê, a conduta do Apelante de não custear tratamento prescrito pelo médico do Apelado, tratando-se de doença coberta contratualmente, consoante própria admissão pelo Apelante, que autorizou o tratamento de Radioterapia Convencional, mas negou cobertura ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada – técnica IMRT, revela-se abusiva, desproporcional e irrazoável.

(…) XIV- Decisão por votação unânime.

(TJPI | Apelação / Reexame Necessário Nº 2017.0001.010490-5 | Relator: Des. Raimundo Eufrásio Alves Filho | 1ª Câmara de Direito Público | Data de Julgamento: 01/03/2018).

 

 

 

Aplicável, pois, a jurisprudência do STJ, que diz, in verbis que “se reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.” [Precedente exemplificativo: STJ, AgInt no REsp n. 1.960.969/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022].

No caso em apreço, mostra-se indevida a recusa de custeio do insumo necessário à sobrevivência da apelada, o que, de per si, evidencia a clara abusividade da conduta do apelante e demonstra, ademais, a nítida contrariedade ao desiderato contratual.

A não bastar, da atenta análise dos documentos que instruem este feito, conclui-se que a situação da apelada revelava notória emergência, eis que comprovado o iminente perigo de lesão irrecuperável, a exemplo do seu falecimento, de modo que, não só se mostrava devido, como inegavelmente necessário, o fornecimento da “válvula programável” para a realização da cirurgia de “derivação ventricular peritonial”.

Por fim, quanto à fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais, que não foram, inclusive, impugnados em sede de contestação, melhor sorte não socorre o apelante. Dadas as particularidades da causa em apreço, tem-se, salvo melhor juízo que o valor a ela dado transparece razoabilidade e proporcionalidade à referidas peculiaridades.

Outrossim, a estipulação de tais verbas por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, limite-se às causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o que claramente não é a situação dos autos.

EX POSITIS, ao tempo em que conheço do recurso, pois atendidos os seus pressupostos de admissibilidade, VOTO, contudo, para que lhe seja denegado provimento, a fim de se manter incólume a sentença vergastada, majorando-se, ainda, em atenção ao art. 85, § 11, do CPC, de 10% para 12% os honorários advocatícios.

 

Teresina, 30/04/2024