CÍVEL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO CONCESSIVA DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DEMONSTRADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. De acordo com a Lei nº 9.656/1998, é possível a restrição contratual de cobertura a doenças preexistentes até 24 meses após o contrato. 2. Tais restrições não prevalecem quando o cenário é de urgência e/ou emergência, mesmo que vigente o prazo de carência contratual, desde que o atendimento seja essencial pra preservação da saúde do paciente, manifestado em declaração médica, nos termos do art. 35-C do referido diploma. 3. In casu, muito embora a agravada já estivesse em tratamento de perda de peso no momento da contração, não quer dizer que ela já padecia de obesidade em grau indicativo de cirurgia bariátrica. Logo, a situação emergencial é posterior à formalização do contrato, hipótese que autoriza a realização do procedimento médico às expensas do plano de saúde, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/1998. 4. De mais a mais, não há nos autos comprovação de realização de exames prévios à contratação, averiguação que incumbe à operadora de plano de saúde para constatar o real estado de saúde do contratante. Logo, não havendo nenhum exame nesse sentido, forçoso concluir, nessa fase processual, que a indicação de doença preexistente habita o campo da especulação, sendo indevida a recusa do procedimento médico pleiteado, nos termos da Súmula 609 do STJ. 5. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0758789-70.2023.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 25/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

01. 0758789-70.2023.8.18.0000 – Agravo de Instrumento

Origem: Teresina / 7ª Vara cível

Agravante: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda (OAB/PI nº 3.923)

Agravada: WANYELLE TALIA LOPES SOARES

Advogado: Célio Augusto Machado Filho (OAB/PI nº 13.708)

Relator: Des. Agrimar Rodrigues de Araújo

 

 

EMENTA

 

 

CÍVEL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO CONCESSIVA DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO DEMONSTRADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. De acordo com a Lei nº 9.656/1998, é possível a restrição contratual de cobertura a doenças preexistentes até 24 meses após o contrato.

2. Tais restrições não prevalecem quando o cenário é de urgência e/ou emergência, mesmo que vigente o prazo de carência contratual, desde que o atendimento seja essencial pra preservação da saúde do paciente, manifestado em declaração médica, nos termos do art. 35-C do referido diploma.

3. In casu, muito embora a agravada já estivesse em tratamento de perda de peso no momento da contração, não quer dizer que ela já padecia de obesidade em grau indicativo de cirurgia bariátrica. Logo, a situação emergencial é posterior à formalização do contrato, hipótese que autoriza a realização do procedimento médico às expensas do plano de saúde, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/1998.

4. De mais a mais, não há nos autos comprovação de realização de exames prévios à contratação, averiguação que incumbe à operadora de plano de saúde para constatar o real estado de saúde do contratante. Logo, não havendo nenhum exame nesse sentido, forçoso concluir, nessa fase processual, que a indicação de doença preexistente habita o campo da especulação, sendo indevida a recusa do procedimento médico pleiteado, nos termos da Súmula 609 do STJ.

5. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

DECISÃO

            Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente do Agravo de Instrumento em comento, e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão recursada em todos os seus termos. Intimem-se. Cumpra-se. Oficie-se ao juízo a quo acerca desta decisão. Decorrido o prazo de recurso, dê-se baixa, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra decisão do MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência movida por WANYELLE TALIA LOPES SOARES deferiu a tutela pleiteada, determinando que a Ré, ora Agravante, providenciasse a realização do procedimento cirúrgico requerido à exordial, nos seguintes termos::

“Na espécie, vislumbro presente a probabilidade do direito alegado pelo conteúdo fático apresentado e pelos documentos ora juntados, em especial a negativa de procedimento eletivo requestado (documento de Id 42911603 ).

Constatei existente também o perigo de dano ou risco do resultado útil do processo, haja vista que o estado de saúde da requerente pode ser agravado como faz prova os laudos médicos apresentados pela requerente e indicação médica de cirurgia bariátrica (documento de Id 42911608).

Nestas condições, presentes os requisitos mencionados no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a espécie de tutela de urgência pretendida para determinar a HUMANA que, no prazo de 05 (cinco) dias, proceda a realização do procedimento médico requerido bem como os materiais necessários para o mesmo, em benefício de WANYELLE TALIA LOPES SOARES , devendo custear todas as despesas decorrentes, sob pena de fixação de multa.”

Nas razões do recurso, o requerido, ora Agravante, argumenta, basicamente, que: i) no caso em apreço, deve ser observada a necessidade de cumprimento do prazo carencial de 24 meses para doenças preexistentes, portanto, em regime de cobertura Parcial Temporária – CPT até 15.05.24, o que, inclusive, consta na carteira do plano contratado; ii) nos exames apresentados pela Agravada, consta que ela já segue acompanhada há mais de dois anos para tratamento da obesidade. Pugnou, ao final, pela desoneração do custeio do procedimento médico requerido, bem como dos materiais necessários para sua realização.

Tutela recursal indeferida (id. 14228556).

Embora intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Deixo de encaminhar os autos ao Ministério Público Superior, tendo em vista a recomendação contida no Ofício Circular nº 174/2021 deste Egrégio Tribunal de Justiça, uma vez que não vislumbro hipótese que justifique a sua intervenção. Ademais, a discussão recursal se restringe ao âmbito contratual

É o relatório.

VOTO

 

 

I. DO CONHECIMENTO

Conheço do presente recurso, eis que tempestivo e preenche os requisitos dos arts. 1.016 e 1.017 do CPC/15, pois o presente Agravo de Instrumento é tempestivo e se acha devidamente instruído com os documentos listados no art. 1.017 do CPC. Preparo pago.

II. DO MÉRITO

O presente recurso tem como substrato a discussão acerca da obrigação do plano de saúde recorrente de custear o procedimento cirúrgico da autora, ora agravada.

À exordial, ela alega que foi diagnosticada com OBESIDADE GRAU II (IMC 36,9), além de comorbidades agravadas pelo excesso de peso. Informa ainda que, embora indicada a realização de cirurgia bariátrica, o plano de saúde negou a cobertura contratual sob o argumento de que ainda estava vigente o período de carência de 24 meses.

Em sua insurgência, o agravante sustenta que a agravada era portadora da doença antes mesmo da contratação. Logo, necessário o cumprimento do prazo de carência contratual para realização do procedimento requerido.

A princípio importante registrar que a análise do presente recurso restringe-se à verificação ou não dos requisitos ensejadores da tutela antecipada, quais sejam: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além da possibilidade de reversão da medida (art. 300, caput, do CPC).

Sobre o tema objeto da discussão, a Lei nº 9.656/1998, que trata dos Planos Privados de Saúde, é expressa em estabelecer em seu art. 11 a vedação de exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação do plano de saúde após 24 (vinte e quatro) meses de vigência do instrumento contratual, cabendo à operadora do plano de saúde cientificar o beneficiário de tal fato, conforme cito:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Dessa maneira, possível a restrição contratual de cobertura a doenças preexistentes até 24 meses após o contrato.

Tais restrições não prevalecem quando o cenário é de urgência e/ou emergência, mesmo que vigente o prazo de carência contratual, desde que o atendimento seja essencial pra preservação da saúde do paciente, manifestado em declaração médica, nos termos do art. 35-C do diploma acima mencionado:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

In casu, observo que a negativa de cobertura do agravante fundou-se no fato de que a autora, ora agravada, estava em tratamento de obesidade há mais de 02 anos, ou seja, trata-se de doença preexistente à contratação (id. 12653792, págs. 37/38).

É bem verdade que as provas até então produzidas indicam que a agravada realizava tratamento médico para redução de peso, antes da contratação do plano de saúde (laudo médico id. 12653792, pág. 48). Porém, não há evidencia de que a situação clínica bastante à indicação de cirurgia bariátrica já estava presente no momento do contrato.

A respeito disso, vejo que a adesão ao plano de saúde se deu em maio de 2022, sendo que a indicação médica de cirurgia bariátrica foi expedida apenas em maio de 2023, conforme laudo médico id. 12653792, pág. 48, da profissional que acompanhava a agravada. Observo ainda que os exames indicativos de agravamento de outras doenças, em função da obesidade, também foram feitos muito depois da pactuação do contrato, a exemplo do exame de monitoração da pressão arterial (id. 12653792, pág. 59), realizado em dezembro de 2022, que acusou comportamento anormal da média da pressão arterial da paciente.

Assim, muito embora a agravada já estivesse em tratamento de perda de peso no momento da contração, não quer dizer que ela já padecia de obesidade em grau indicativo de cirurgia bariátrica. Logo, parece-me que a situação emergencial é posterior à formalização do contrato, hipótese que autoriza a realização do procedimento médico às expensas do plano de saúde, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/1998.

De mais a mais, não há nos autos comprovação de realização de exames prévios à contratação, averiguação que incumbe à operadora de plano de saúde para constatar o real estado de saúde do contratante. Logo, não havendo nenhum exame nesse sentido, forçoso concluir, nessa fase processual, que a indicação de doença preexistente habita o campo da especulação, sendo indevida a recusa do procedimento médico pleiteado.

Nesse contexto, oportuno destacar o verbete sumular n° 609, do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

Por fim, restando demonstrada a situação de risco à saúde da agravada na hipótese da não realização de cirurgia bariátrica, bem como que não há evidência inequívoca de doença preexistente, a manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de origem é a medida mais prudente.

III. CONCLUSÃO

À vista disso, conheço do Agravo de Instrumento em comento, e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão recursada em todos os seus termos.

É como voto.

Intimem-se. Cumpra-se.

Oficie-se ao juízo a quo acerca desta decisão

Decorrido o prazo de recurso, dê-se baixa.

Teresina-PI, data registrada no sistema.

 

 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e

Des. Agrimar

Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

O referido é verdade e dou fé.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no

sistema.

 

DES. AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

RELATOR