PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO. 1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. 2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico. 3. Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0757545-09.2023.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 13/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0757545-09.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS

AGRAVADO: O. P. B. R. M., LIA RAQUEL PRADO BURGOS RIBEIRO MARTINS, RAIMUNDO NONATO RIBEIRO MARTINS JUNIOR

Advogado(s) do reclamado: AMANDA CASTRO MARQUES, EDIANA FERNANDES CHAVES CARVALHO

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO.

1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado.

2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.

3. Recurso não provido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0757545-09.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogado do(a) AGRAVANTE: CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A

AGRAVADO: O. P. B. R. M., LIA RAQUEL PRADO BURGOS RIBEIRO MARTINS, RAIMUNDO NONATO RIBEIRO MARTINS JUNIOR
Advogados do(a) AGRAVADO: AMANDA CASTRO MARQUES - PI20040-A, EDIANA FERNANDES CHAVES CARVALHO - PI20039-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de agravo de instrumento voltado para cassar decisão proferida em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Por Danos Materiais e Antecipação de Tutela (Processo nº 0827242-85.2023.8.18.0140), ajuizada por O. P. B. R. M., legalmente representado por seus pais, Lia Raquel Prado Burgos Ribeiro Martins e Raimundo Nonato Ribeiro Martins Júnior, ora agravados, em face de Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, ora agravante.

Na decisão combatida, a douta magistrada deferiu a liminar pleiteada, determinando à agravante que forneça o tratamento multidisciplinar prescrito, em número de sessões indicadas pelos profissionais que atendem a criança. Ademais, detalhou que a realização dos serviços deveria se dar na abrangência do plano contratado, desde que seja observado o número de sessões e abranja todas as áreas médicas. Ressalvou, ainda, que caso a agravante não possuísse rede conveniada, que fossem os serviços executados e a empresa apelante realizasse o reembolso das despesas realizadas com o tratamento. Determinou multa em caso de descumprimento de decisão.

Inconformada, a agravante alega, a princípio, que o contrato com o agravado é na modalidade univida especial, com área de abrangência estadual. Tal plano assegura ao usuário a utilização de serviços médicos e hospitalares, inclusas consultas, exames, cirurgias e internações, consoante plano referência.

Destaca, de início, da impossibilidade de custeio do método ABA baseado e, manifestações jurisprudenciais e da Agência Nacional de Saúde.

Afirmou que o tratamento recomendado pelo método ABA, bem como as terapias especiais (Psicopedagoga) possuem natureza educacional, pois utilizam técnicas específicas de aprendizagem para estimular a criança a comunicar-se melhor e integrar-se à sociedade com mais facilidade.

Alega que a responsabilização pela educação do menor compete à família, ficando afastado ao propósito do contrato de plano de saúde, a quem compete oferecer as especialidades médicas suficientes à cura da enfermidade de seus assegurados ou minoração dos males que lhes afligem, nos moldes da legislação de regência.

Asseverou, a Empresa Agravante, que está obrigada a fornecer ao beneficiário/usuário, profissionais das áreas solicitadas pela Parte Agravada (psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional), não estando obrigado a autorizar e fornecer técnicas e métodos.

Destaca, ainda, que não há que se falar em obrigatoriedade de custeio, por meio da Agravante, para Educador Físico e Apoio Pedagógico, posto possuírem caráter meramente educacional, que foge do escopo do contrato de planos de saúde.

Destaca, ademais, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que teria passado a entender, recentemente, que o rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aponta, assim, que a negativa apresentada ao agravado foi justificada, por não se encontrarem no aludido rol os procedimentos.

Destaca o teor dos artigos 300 e 301, do Código de Processo Civil, pedindo a atribuição de efeito suspensivo ao seu recurso, repisando inexistirem a verossimilhança do direito alegado e o perigo da demora.

Pede, nestes termos, a concessão do efeito suspensivo e o posterior conhecimento e total provimento do agravo, com a revogação da decisão recorrida.

Antecipação de tutela recursal denegada.

O agravado, respondendo, aduz, em síntese, que a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23.06.2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, que dispõe sobre o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de executar o metodo ou técnica indicadas pelo médico assistente, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Aduz, também, que não há no tratamento prescrito qualquer desproporcionalidade ao que foi legislado e conveniado, devendo ter cobertura toral pela operadora de plano de saúde com os especialistas que já possuem vínculo terapêutico com a criança. Pede, ao final, pelo não provimento do agravo.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, como visto, a agravante tenta demonstrar que o juízo a quo não poderia ter deferido o procedimento solicitado pelo agravado.

Não é bem assim, entretanto.

Com efeito, tem-se que os argumentos lançados no presente recurso foram objeto de cuidadosa consideração pelo douto magistrado.

Veja-se, no que deveras importa, o seguinte trecho do decisum, in verbis:

“(...)

A relação contratual entre as partes é incontroversa, vez que devidamente comprovada pela documentação do convênio acostado na inicial, razão pela qual impõe-se à requerida a prestação de serviços de saúde, conferindo tranquilidade ao tratamento contratado, de forma a minimizar a situação de fragilidade em que a vítima já se encontra.

A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada pela seguinte documentação constante de ID Nº 41357456 – Pág. 1/3: laudo médico em que consta diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID F 84.0) e solicitação de tratamento específico pela médica neuropediatra, consubstanciado em acompanhamento multiprofissional com Plano Teraupêutico Individualizado (PTI) especializado contínuo intensivo (Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia, Psicopedagogia e Educador Físico especializado).

A demora da parte ré, em fornecer a integralidade do tratamento, é evidenciada no Ids Num. 41357448.

De outro lado, o dano renova-se diariamente, tendo em vista que, sem o tratamento adequado, a criança ficará prejudicada em seu desenvolvimento e interação social.

A Resolução nº 465/2021, da ANS, com alterações promovidas pela Resolução nº 539/2022, no § 4º do art. 6º, estabelece cobertura obrigatória pelo plano de assistência à saúde no tocante ao tratamento do transtorno do espectro autista, nos moldes indicado pelo médico que acompana o paciente, veja-se:

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Portanto, é dever do plano de saúde autorizar o tratamento da parte autora, nos moldes requeridos. (...)”

Como já dito, a decisão recorrida abordou os argumentos agora suscitados em sede de agravo de instrumento. Sobretudo quando considerado o entendimento dos tribunais pátrios que aponta para a necessidade do tratamento terapeutico. Veja-se os seguintes arestos, verbis:

“RECURSO ESPECIAL Nº 2046537 - SP (2023/0005740-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO (...)Brevemente relatado, decido. A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sem limites de sessões. De início, registre-se que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. Inclusive, a Resolução Normativa da ANS 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. A propósito: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Portanto, a terapia multidisciplinar está abarcada pelo rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado. Além disso, oportuno destacar que a Resolução Normativa ANS 469/2021, "altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)". Veja-se o anexo I da mencionada resolução: 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL [...] 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (NR) No mais, importante consignar que, em julho de 2022, a ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS n. 541/2022). Acrescente-se que a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).(...). 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) (...) Por conseguinte, o acórdão recorrido, embora por fundamento diverso do declinado nesta decisão, merece ser mantido. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. Brasília, 01 de fevereiro de 2023. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator.(STJ - REsp: 2046537 SP 2023/0005740-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 03/02/2023)

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EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. TRATAMENTO ABA. COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - PLANSAÚDE. LIMINAR. REQUISITOS. PRESENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO Mantém-se incólume a decisão de primeiro grau, que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando ao Plano de Saúde que autorize e custeie a complementação ao tratamento para o neurodesenvolvimento da criança conforme prescrição médica, que já teve seu tratamento pelo Método "ABA", autorizado por decisão anterior, quando verificado que os pressupostos autorizadores para o deferimento do pedido urgente em primeiro grau foram, a princípio, preenchidos, e que a decisão agravada observa o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucional à saúde. (Agravo de Instrumento 0001853-02.2022.8.27.2700, Rel. MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, GAB. DO DES. MARCO VILLAS BOAS, julgado em 06/07/2022, DJe 18/07/2022 20:06:35).(TJ-TO - AI: 00018530220228272700, Relator: MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, Data de Julgamento: 06/07/2022, TURMAS DAS CAMARAS CIVEIS, Data de Publicação: 18/07/2022)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência contra decisão que deferiu a liminar para o custeio de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista. Alegação de ausência dos elementos autorizadores para a concessão da tutela recursal. Descabimento. Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal. Tratamento incluído no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento Autismo". Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21805586420228260000 SP 2180558-64.2022.8.26.0000, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 22/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022)

Pelo exposto e sendo o quanto necessário asseverar, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a decisão vergastada.

 

Teresina, 09/05/2024