PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO. 1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. 2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico. 3. Recurso não provido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0761755-06.2023.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - Vice-Presidência do Tribunal de Justiça - Data 13/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761755-06.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, IGOR MELO MASCARENHAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO IGOR MELO MASCARENHAS, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA

AGRAVADO: F. G. R. S. T. V., OTILIA MARIA REIS SOUSA TINEL

Advogado(s) do reclamado: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA – TRATAMENTOS REQUISITADOS – MANUTENÇÃO.

1. É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio, a abusividade de cláusulas que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado.

2. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.

3. Recurso não provido.

 

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0761755-06.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogados do(a) AGRAVANTE: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A

AGRAVADO: F. G. R. S. T. V., OTILIA MARIA REIS SOUSA TINEL
Advogado do(a) AGRAVADO: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de agravo de instrumento voltado para cassar decisão proferida em sede de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais c/c pedido de tutela de urgência específica, ajuizada por F. G. R. S. T. V., ora agravado, menor representado por sua genitora – Otília Maria Reis Sousa Tinel, contra a Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, ora agravante.

Na exordial da demanda originária [evento n. 13611719], no quanto basta por ora relatar, o agravado alegou necessitar de diversos tratamentos, após ser diagnosticado com transtorno do espectro autista [CID 10; F; 84.0; CID 11; 6 A 0 2.2; nível de suporte 3].

Já na decisão combatida [evento n. 13611730], o douto magistrado deferiu a liminar, determinando à agravante que, no prazo de 48 h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, autorize/custeie a realização dos tratamentos requisitados pelos profissionais que acompanham o agravado no âmbito das clínicas mencionadas na exordial do litígio originário.

A saber, os tratamentos que deverão ser viabilizados ao agravado são: i) psicopedagogia ABA com atendimentos de 02 (duas) horas semanais; ii) psicologia ABA com atendimentos de 03 (três) horas semanais; iii) fonoaudiologia “prompt” com atendimentos de 04 (quatro) horas semanais; iv) terapia ocupacional [integração neurossensorial] com atendimento de 02 (duas) horas semanais; v) fonoaudiologia “pandovan” com atendimento de 05 (cinco) horas semanais e bimestrais intensivos; vi) psicomotricidade com atendimentos de 02 (duas) horas semanais; vii) musicoterapia com atendimento de 01 (uma) hora semanal; e, viii) acompanhante terapêutico com atendimento de 20 (vinte) horas semanais.        

Inconformada, a agravante alega, a princípio, que a Resolução Normativa n. 539/22 da ANS, não impõe às operadoras de plano de saúde viabilizar tratamento com acompanhante terapêutico aos segurados.

Acrescenta, depois, que nos termos do art. 10 da Lei [federal] n. 9.656/98 c/c Lei [federal] n. 12.764/12, a cobertura assistencial que os planos de saúde estão obrigados a custear ocorre, somente, no ambiente clínico-ambulatorial e hospitalar, sendo de responsabilidade da família e da instituição de ensino, portanto, o tratamento no âmbito domiciliar e escolar.

Destaca, ainda, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se manifestado contrária, em relação ao acompanhante terapêutico em aulas de estabelecimento escolar, pois não haveria dever de cobertura pelas operadoras de plano de saúde.

Cita, também, o teor dos artigos 300 e 301 do Código de Processo Civil vigorante, pedindo a atribuição de efeito suspensivo ao seu recurso, repisando inexistirem a verossimilhança do direito alegado e o perigo da demora.

Antecipação de tutela recursal denegada.

O agravado, respondendo, aduz, em síntese, que a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, de 23.06.2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465, que dispõe sobre o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de executar o metodo ou técnica indicadas pelo médico assistente, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Aduz, também, que não há no tratamento prescrito qualquer desproporcionalidade ao que foi legislado e conveniado, devendo ter cobertura total pela operadora de plano de saúde com os especialistas que já possuem vínculo terapêutico com a criança. Pede, ao final, pelo não provimento do agravo.

É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

 

 

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, como visto, a agravante tenta demonstrar que o juízo a quo não poderia ter deferido o procedimento solicitado pelo agravado.

Não é bem assim, entretanto.

Com efeito, tem-se que os argumentos lançados no presente recurso foram objeto de cuidadosa consideração pelo douto magistrado.

Veja-se, no que deveras importa, o seguinte trecho do decisum, in verbis:

“(...)

A relação contratual entre as partes é incontroversa, razão pela qual impõe-se à requerida a prestação de serviços de saúde, conferindo tranquilidade ao tratamento contratado, de forma a minimizar a situação de fragilidade em que a vítima já se encontra.

A probabilidade do direito encontra-se consubstanciada no laudo ID Nº 46375655, onde consta que o autor é portador de Transtorno do Espectro do Autismo, CID F 84.0, necessitando de tratamento específico.

A negativa da parte ré em fornecer a integralidade do tratamento é evidenciada no bojo da peça inicial, com os prints das conversas com a clínica FONOMED, em que se observa a ausência de disponibilidade de vaga no turno da tarde e no método prescrito.

Ademais, não foi informada se as sessões possuem a duração requisitada.

De outro lado, o dano renova-se diariamente, tendo em vista que a criança permanece sem o tratamento adequado, prejudicando seu desenvolvimento e interação social.

Sobre o tema, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro.

Ademais, tem-se que a conduta da ré em não fornecer o tratamento adequado fere o princípio fundamental do direito à saúde disposto na Constituição Federal.

(...)”

Como já dito, a decisão recorrida abordou os argumentos agora suscitados em sede de agravo de instrumento. Sobretudo quando considerado o entendimento dos tribunais pátrios que aponta para a necessidade do tratamento terapeutico. Veja-se o seguinte aresto, também mencionado pelo douto magistrado, verbis:

“RECURSO ESPECIAL Nº 2046537 - SP (2023/0005740-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO (...)Brevemente relatado, decido. A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, sem limites de sessões. De início, registre-se que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento. Inclusive, a Resolução Normativa da ANS 539/2022 determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente. A propósito: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Portanto, a terapia multidisciplinar está abarcada pelo rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado. Além disso, oportuno destacar que a Resolução Normativa ANS 469/2021, "altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA)". Veja-se o anexo I da mencionada resolução: 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL [...] 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (NR) No mais, importante consignar que, em julho de 2022, a ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS n. 541/2022). Acrescente-se que a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).(...). 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) (...) Por conseguinte, o acórdão recorrido, embora por fundamento diverso do declinado nesta decisão, merece ser mantido. Ante o exposto, nego provimento ao recurso especial. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. Brasília, 01 de fevereiro de 2023. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator.(STJ - REsp: 2046537 SP 2023/0005740-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 03/02/2023)

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EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO. TRATAMENTO ABA. COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - PLANSAÚDE. LIMINAR. REQUISITOS. PRESENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO Mantém-se incólume a decisão de primeiro grau, que deferiu a tutela provisória de urgência, determinando ao Plano de Saúde que autorize e custeie a complementação ao tratamento para o neurodesenvolvimento da criança conforme prescrição médica, que já teve seu tratamento pelo Método "ABA", autorizado por decisão anterior, quando verificado que os pressupostos autorizadores para o deferimento do pedido urgente em primeiro grau foram, a princípio, preenchidos, e que a decisão agravada observa o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucional à saúde. (Agravo de Instrumento 0001853-02.2022.8.27.2700, Rel. MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, GAB. DO DES. MARCO VILLAS BOAS, julgado em 06/07/2022, DJe 18/07/2022 20:06:35).(TJ-TO - AI: 00018530220228272700, Relator: MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS, Data de Julgamento: 06/07/2022, TURMAS DAS CAMARAS CIVEIS, Data de Publicação: 18/07/2022)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. Insurgência contra decisão que deferiu a liminar para o custeio de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista. Alegação de ausência dos elementos autorizadores para a concessão da tutela recursal. Descabimento. Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal. Tratamento incluído no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento Autismo". Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que tornou obrigatória a cobertura de todas as técnicas para tratamento de autismo e seu espectro. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21805586420228260000 SP 2180558-64.2022.8.26.0000, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 22/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/08/2022)

 

Pelo exposto e sendo o quanto necessário asseverar, voto para que seja denegado provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos, a decisão vergastada.

 

Teresina, 09/05/2024