DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. De início, analisando os documentos médicos acostados ao processo de origem, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com câncer de próstata, apresentando “neoplasia de próstata com gleason 4+4; psa total 15, conforme normograma pré-operatório MSKCC”, com possibilidade de acometimento linfonodal em 39%, necessitando da linfadenectomia estendida para tratamento oncológico de tumor de alto risco. 2. Por prescrição médica, necessita realizar procedimento cirúrgico por via assistida por robô (robótica), por favorecer a execução da cirurgia com maior segurança, com menor trauma, menor tempo cirúrgico, maior precisão, melhor resultado oncológico para cirurgia extensa, melhor recuperação pós-operatória, contudo, o procedimento solicitado foi negado pela ré/agravante, ante a ausência de previsão deste no rol da ANS. 3. A necessidade do supramencionado tratamento está expressamente declarada pelo profissional que assiste a agravada, conforme laudos médicos carreados aos autos de origem. 4. Desse modo, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente. 5. Diante do quadro que se coloca neste feito, não vislumbro a verossimilhança nas alegações da agravante a justificar a reforma da decisão interlocutória ora impugnada. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0758349-74.2023.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 16/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0758349-74.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: EDILBERTO BATISTA DE ARAUJO

Advogado(s) do reclamado: MONICA DANTAS LIMA DE ARAUJO

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. De início, analisando os documentos médicos acostados ao processo de origem, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com câncer de próstata, apresentando “neoplasia de próstata com gleason 4+4; psa total 15, conforme normograma pré-operatório MSKCC”, com possibilidade de acometimento linfonodal em 39%, necessitando da linfadenectomia estendida para tratamento oncológico de tumor de alto risco. 2. Por prescrição médica, necessita realizar procedimento cirúrgico por via assistida por robô (robótica), por favorecer a execução da cirurgia com maior segurança, com menor trauma, menor tempo cirúrgico, maior precisão, melhor resultado oncológico para cirurgia extensa, melhor recuperação pós-operatória, contudo, o procedimento solicitado foi negado pela ré/agravante, ante a ausência de previsão deste no rol da ANS. 3. A necessidade do supramencionado tratamento está expressamente declarada pelo profissional que assiste a agravada, conforme laudos médicos carreados aos autos de origem. 4. Desse modo, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente. 5. Diante do quadro que se coloca neste feito, não vislumbro a verossimilhança nas alegações da agravante a justificar a reforma da decisão interlocutória ora impugnada.

ACÓRDÃO

 

“Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO do recurso, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da decisão interlocutória proferida pelo juízo de Direito da 4ª Vara Cível de Teresina, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA n° 0836340-94.2023.8.18.0140 ajuizada por EDILBERTO BATISTA DE ARAÚJO, que deferiu parcialmente a liminar vindicada para determinar que a ré, ora agravante, custeie “a internação e realização do procedimento cirúrgico de (Prostatovesiculectomia radical assistida por robô (robótica) Linfadenectomia estendida (cadeia ilíaca pélvica bilateral robótica), assim como todos os materiais necessários para a cirurgia e demais despesas de internação, assegurando a concretização do procedimento até a alta médica”.

Em suas razões, a parte agravante alega a necessidade de reforma do decisum, uma vez que o tratamento pleiteado na origem não possui respaldo jurídico e/ou contratual, visto que não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Complementar, Anexo II do Rol de Procedimentos da ANS, assim, fora da cobertura obrigatória.

Sustenta que pelo fato de o procedimento não estar dentro do Rol da ANS, e pelo contrato discorrer expressamente sobre tal fato em sua Cláusula I, III, item 3.1 e IV, item 4.1, tópico 27, a negativa pela agravante para a autorização do procedimento requerido pela parte agravada é lícita.

Requer que seja concedido o efeito suspensivo ao presente recurso como medida de antecipação recursal, afastando custeio do tratamento almejado.

 Em decisão monocrática de ID. 12570337, fora indeferido o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Apesar de intimado, o agravado não apresenta contrarrazões ao presente Agravo.

O Ministério Público Superior, em parecer constante nos autos (ID. 14995786), opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Este o relatório.

Determino a inclusão do feito em pauta.

VOTO

 

I - DO CONHECIMENTO DO RECURSO

Em juízo de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento por atender aos pressupostos e requisitos estatuídos nos arts. 1.015 e 1.017, do CPC.

 

II – DO MÉRITO

 

Conforme relatado, insurge-se o agravante contra a decisão de 1° grau que deferiu parcialmente a liminar vindicada para determinar que a ré, ora agravante, custeie “a internação e realização do procedimento cirúrgico de (Prostatovesiculectomia radical assistida por robô (robótica) Linfadenectomia estendida (cadeia ilíaca pélvica bilateral robótica), assim como todos os materiais necessários para a cirurgia e demais despesas de internação, assegurando a concretização do procedimento até a alta médica”.

De início, analisando os documentos médicos acostados ao processo de origem, verifica-se que o recorrido foi diagnosticado com câncer de próstata, apresentando “neoplasia de próstata com gleason 4+4; psa total 15, conforme normograma pré-operatório MSKCC”, com possibilidade de acometimento linfonodal em 39%, necessitando da linfadenectomia estendida para tratamento oncológico de tumor de alto risco.

Por prescrição médica, necessita realizar procedimento cirúrgico por via assistida por robô (robótica), por favorecer a execução da cirurgia com maior segurança, com menor trauma, menor tempo cirúrgico, maior precisão, melhor resultado oncológico para cirurgia extensa, melhor recuperação pós-operatória, contudo, o procedimento solicitado foi negado pela ré/agravante, ante a ausência de previsão deste no rol da ANS.

A necessidade do supramencionado tratamento está expressamente declarada pelo profissional que assiste a agravada, conforme laudos médicos carreados aos autos de origem.

Pontuo, neste momento, que a relação existente entre as partes litigantes foi estabelecida por meio de contrato de adesão, em que não é oportunizado ao aderente discutir o teor das cláusulas contratuais. Portanto, independente da natureza jurídica do plano de saúde, não se discute o caráter consumerista que envolve o vínculo entre contratado/segurador e o contratante/segurado, regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, que dispõe sobre a proteção do consumidor e cujas normas são cogentes, nesse sentido foi editada a Súmula 608, do STJ.

Ressalte-se, ainda, que a cláusula contratual que prevê a restrição genérica de procedimentos médico-hospitalares fere a boa-fé objetiva, uma vez que frustra a legítima expectativa do consumidor de que receberá o tratamento adequado para a sua enfermidade.

Com base no exposto, tem-se que aos planos de saúde não compete limitar o tipo de tratamento que será prescrito ao segurado, incumbência que está a cargo do profissional da medicina que assiste o paciente. As operadoras podem, tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura.

Sobre o tema, no julgamento do AgRg no AREsp n° 708.082/DF, o Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA ressaltou que "o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”

Em que pese a alegação da agravante de que o STJ possui entendimento atual (2020) sobre a natureza taxativa do rol de procedimentos acobertados pelos planos de saúde, o próprio STJ vem se manifestando de maneira diversa daquela apontada pela agravante.

Por sua vez, importa destacar os precedentes da corte Superior, em casos semelhantes, a seguir:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A revisão da conclusão do tribunal local quanto aos danos morais demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimentos inviáveis ante a natureza excepcional da via eleita, consoante disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1712235 SC 2020/0138754-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 23/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2021)

 

Ademais, sendo a saúde um direito fundamental, indisponível e constitucionalmente protegido, o fornecimento imediato da concessão de tratamento ao paciente, porque conforme prescrição médica é o meio adequado para restabelecer sua saúde, não pode ser postergado sem justificativa plausível.

Desse modo, comprovada a imprescindibilidade de realização de determinado tratamento por pessoa necessitada, como no caso em análise, este deve ser fornecido, sendo que a negativa do plano de saúde configura ofensa ao direito à saúde, garantido constitucionalmente.

Diante do quadro que se coloca neste feito, não vislumbro a verossimilhança nas alegações da agravante a justificar a reforma da decisão interlocutória ora impugnada.

 

3. CONCLUSÃO

            Isto posto, voto pelo CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO do recurso, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

É como voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 05 a 12 de abril, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. José James Gomes Pereira, Presidente em Exercício, foi julgado o presente processo.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 12 de abril de 2024.