EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CORRETIVO. TEMA 1.069 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Verifica-se assim o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica. 2. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 3. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0763261-17.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 22/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0763261-17.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamante: IGOR MELO MASCARENHAS REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO IGOR MELO MASCARENHAS, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA, ANA LETICIA LOPES DE SOUSA

AGRAVADO: ANA CAROLINA ROCHA GOMES

Advogado(s) do reclamado: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAPHAELLA ARANTES ARIMURA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

 

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO CORRETIVO. TEMA 1.069 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Verifica-se assim o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica.

2. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde.

3. Agravo de Instrumento conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0763261-17.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 
Advogados do(a) AGRAVANTE: ANA LETICIA LOPES DE SOUSA - PI20133, CAIO ALMEIDA MADEIRA CAMPOS - PI6461-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A, IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A

AGRAVADO: ANA CAROLINA ROCHA GOMES
Advogado do(a) AGRAVADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

 

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento (ID 14135892) com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por UNIMED TERESINA- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão interlocutória proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Proc. 0819633-22.2021.8.18.0140), ajuizada por ANA CAROLINA ROCHA GOMES.

O presente agravo investe contra a decisão interlocutória que determinou ao agravante que autorize, às suas expensas, a realização de dermolipectomia abdominal; correção de diástase dos retos abdominais; extensos ferimentos, cicatrizes e tumores; herniorrafia umbilical, plástica mamaria com prótese; dermolipectomia braquial e crural, disponibilizando, também, os insumos médicos de urgência que se fizerem necessários à autora, cujo rol repousa em id 17529412, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (art. 297, do CPC).

Na exordial, a autora aduz em síntese que em decorrência da bem-sucedida cirurgia bariátrica realizada, a Requerente emagreceu mais de 55 quilos, perdendo uma notável quantidade de massa corporal. Entretanto, a grande quantidade de sobra de pele vem causando desconforto, constrangimento e transtornos de natureza psicológica.

O agravante, em suas razões recursais, sustenta que as cirurgias pleiteadas possuem finalidade estética. Sustenta que o contrato do qual a Agravada é beneficiária, em linguagem simples e fácil compreensão, exclui expressamente da sua cobertura o custeio de cirurgias plásticas estéticas não destinadas ao tratamento de lesões decorrentes de acidentes pessoais ou de neoplasias malignas, o que, por si, atesta a total improcedência do pleito. Ademais, afirma que o Rol da ANS não é meramente exemplificativo, mas sim, taxativo, podendo ser mitigado quando presentes os pressupostos firmados na lei e na jurisprudência, os quais, contudo, não se verificam no caso em análise.

Em decisão monocrática  foi indeferido o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo, até pronunciamento definitivo da Eg. 1ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal, na oportunidade do julgamento do mérito do recurso.

Intimado, a agravada não apresentou contrarrazões ao recurso.

Seguindo a orientação expedida através do OFÍCIO-CIRCULAR nº. 174/2021 – PJPI/TJPI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, remetido pelo proc. SEI nº. 21.0.000043084-3, deixei de determinar o envio do processo ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal.

É o relatório.

Solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Cumpra-se.

Desembargador ADERSON ANTÔNIO BRITO NOGUEIRA

 

 

VOTO

 

 

VOTO

 

1. DA ADMISSIBILIDADE

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebo o recurso interposto.

 

2. DO MÉRITO

 

Como assentado no relatório, no caso em exame, o agravante pugna pela suspensão dos efeitos da decisão que determinou que autorize, às suas expensas, a realização de dermolipectomia abdominal; correção de diástase dos retos abdominais; extensos ferimentos, cicatrizes e tumores; herniorrafia umbilical, plástica mamaria com prótese; dermolipectomia braquial e crural, disponibilizando, também, os insumos médicos de urgência que se fizerem necessários à autora.

 

Pois bem, os laudos médicos, exames e vasta documentação anexada a inicial demonstravam que a paciente necessitava da cirurgia pleiteada.

     Em que pesem as alegações do agravante, imprescindível destacar que a cirurgia bariátrica, por si só, não atinge de forma satisfatória o pretendido pelo paciente, sendo apenas uma etapa do tratamento para obesidade mórbida, já que imprescindível posterior procedimento cirúrgico para a retirada de tecido epitelial.

     Ademais, ressalte-se, por relevante, que a realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela agravada é, de fato, necessária, o que não se confunde com o alegado caráter estético.

Inclusive, recentemente, o Superior Tribunal de Justiça julgou o mérito dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, pela sistemática dos recursos repetitivos, firmando a seguinte tese vinculante a respeito de cirurgias reparadoras pós bariátrica (Tema 1069):

“Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

 

Verifica-se assim o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica.

Assim, é dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida.

A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde.

Neste sentido, vejamos:

“Agravo de Instrumento. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenizatória por danos morais. Direito do consumidor. Plano de Saúde. Decisão que concede a tutela de urgência autorizando a realização de cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, julgou o mérito dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, pela sistemática dos recursos repetitivos, firmando tese vinculante a respeito de cirurgias reparadoras pós bariátrica - Tema 1069. Relatórios médicos que atestam problemas de saúde física e mental da autora, por conta do excesso de pele e flacidez, como consequência da perda de 47 kg, após a realização de cirurgia bariátrica. Imprescindível a realização de cirurgia de natureza reparatória, e não estética. Probabilidade do direito configurada. Procedimento que se traduz em continuação do tratamento. Súmula nº 258 do TJRJ. Perigo evidente de dano. Cirurgia plástica reparadora essencial à recuperação plena da autora, encontrando amparo no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. Ajuste em decisão do juízo a quo apenas para limitar o reembolso, diante de eventual realização de procedimento por profissional não credenciado, aos valores da tabela de preços utilizada pela operadora de saúde. Disponibilização de profissionais da rede credenciada na localidade a impedir pretensão de reembolso integral. Inteligência do art. 4º da Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Recurso parcialmente provido.(TJ-RJ - AI: 00755188820238190000 2023002104887, Relator: Des(a). CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/11/2023, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA, Data de Publicação: 08/11/2023).”

 

Logo, a decisão agravada não merece reparos.

3. DISPOSITIVO

 

Ante o exposto, conheço do presente recurso e, no mérito, nego provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

É o voto.

 

Desembargador ADERSON ANTÔNIO BRITO NOGUEIRA

 

 

Teresina, 22/04/2024