APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. PEDIDO DE REEMBOLSO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO EM TABELA DO PLANO. FALHA NO DEVER CONTRATUAL DE INFORMAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. De acordo com o verbete sumular n° 608, do STJ, não se aplica o CDC aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, caso dos autos. 2. Ainda assim, tais operadoras devem observar as normas da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), independente de previsão contratual, posto que a referida norma tem caráter cogente (de observância obrigatória), haja vista disciplinar os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde em todo o país. 3. Assim, é assegurado o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em rede não credenciada, em caso de urgência ou emergência, de acordo com a tabela de preços informada pelo plano de saúde no momento da contratação. 4. In casu, a tabela de reembolso é pouco didática e não apresenta nenhum valor de referência, sendo bastante questionável se tal documento cumpre seu papel de informação para as hipóteses de reembolso. O próprio recorrente não conseguiu explicar em suas manifestações a forma de cálculo do reembolso concedido à apelada. 5. Nesse diapasão, considerando que ficou demonstrada a situação de exceção (atendimento de urgência), bem como que não ficaram suficientemente esclarecidas as regras de reembolso no momento da adesão contratual, medida que se impõe é o reembolso integral das despesas suportadas pela autora, ora apelada. 6. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0842715-48.2022.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 25/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0842715-48.2022.8.18.0140

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamante: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: TERESA ERIKA LAVOR GONCALVES E SANTOS

Advogado(s) do reclamado: LEO ROSENBAUM

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

 

EMENTA

 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. PEDIDO DE REEMBOLSO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO EM TABELA DO PLANO. FALHA NO DEVER CONTRATUAL DE INFORMAÇÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. De acordo com o verbete sumular n° 608, do STJ, não se aplica o CDC aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, caso dos autos.

2. Ainda assim, tais operadoras devem observar as normas da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), independente de previsão contratual, posto que a referida norma tem caráter cogente (de observância obrigatória), haja vista disciplinar os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde em todo o país.

3. Assim, é assegurado o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em rede não credenciada, em caso de urgência ou emergência, de acordo com a tabela de preços informada pelo plano de saúde no momento da contratação.

4. In casu, a tabela de reembolso é pouco didática e não apresenta nenhum valor de referência, sendo bastante questionável se tal documento cumpre seu papel de informação para as hipóteses de reembolso. O próprio recorrente não conseguiu explicar em suas manifestações a forma de cálculo do reembolso concedido à apelada.

5. Nesse diapasão, considerando que ficou demonstrada a situação de exceção (atendimento de urgência), bem como que não ficaram suficientemente esclarecidas as regras de reembolso no momento da adesão contratual, medida que se impõe é o reembolso integral das despesas suportadas pela autora, ora apelada.

6. Recurso conhecido e improvido.

 

 

 

DECISÃO

 Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente recurso e negar-lhe provimento, mantendo-se a sentença recursada. Majorar a verba honorária em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, 11, do CPC, já incluído neste percentual os recursais, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1º Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação Ordinária movida por TERESA ERIKA LAVOR GONÇALVES E SANTOS, que determinou o reembolso de despesas médicas, no seguintes termos:

“Do exposto, nos termos do art.487, I, CPC, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL, CONDENANDO O RÉU AO PAGAMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL, NO VALOR REMANESCENTE DE R$50.899,52 (cinquenta mil, oitocentos e noventa e nove reais e cinquenta e dois centavos), com correção monetária, pelo índice da Justiça Federal, a partir do pagamento e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação inicial.

Custas Judiciais e Honorários Advocatícios em 10% sobre o valor da condenação em desfavor do réu. ”

APELAÇÃO CÍVEL: a requerente, ora apelada, em suas razões recursais, afirma que: i) é inaplicável o CDC no presente caso, uma vez que o apelante é entidade de autogestão; ii) quanto a comprovação de tabela limitativa de reembolso, a Cassi disponibiliza publicamente todas as condições gerais do contrato dos planos e a TGA (Tabela Geral de Auxílio) dos planos; iii) no plano ASSOCIADOS que possui a parte autora, é possível ressarcimento de parte das despesas caso opte o beneficiário por realizar o serviço em prestador não credenciado; iv) não é possível exigir que tais valores sejam dispostos no ato da contratação ou dispostos de forma pública aos usuários, pois tais valores são mutáveis; v) havia prestadores credenciados para a realização dos procedimentos, como o HOSPITAL SÃO MARCOS, HOSPITAL UNIMED e PRONTOMED. Requer o provimento do recurso, para julgar procedente o pedido

CONTRARRAZÕES: em contrarrazões, a apelada rebateu os argumentos lançados no apelo. Ao final, pugnou pela manutenção da sentença

Em razão da recomendação contida no Ofício-Circular nº 174/2021, deixo de encaminhar os autos ao Ministério Público Superior, por não vislumbrar hipótese que justifique sua intervenção.

PONTO CONTROVERTIDO: é questão controvertida no presente recurso a cobertura de reembolso do plano de saúde contratado.

É o relatório.

 

 

VOTO

 

 

VOTO

1. CONHECIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL

Os pressupostos extrínsecos de admissibilidade recursal encontram-se presentes no caso em tela, uma vez que a Apelação é tempestiva, atende aos requisitos de regularidade formal e encontra-se devidamente preparada.

Da mesma forma, presentes os pressupostos intrínsecos de admissibilidade, pois: a) a Apelação é o recurso cabível para atacar a decisão impugnada; b) o Apelante possui legitimidade para recorrer; e c) há interesse recursal para o apelo.

Assim, presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

2. DO MÉRITO

Cinge-se o presente recurso à discussão do valor do reembolso pretendido pela autora, ora apelada, pelas despesas médicas realizadas em rede não credenciada pelo plano de saúde recorrente.

A princípio, não há dúvidas que as operadoras de plano de saúde se sujeitam às normas consumeristas, nos termos do art. 3°, §2° do CDC, já que atuam no mercado de consumo, recebendo contraprestação pelo serviço oferecido/contratado.

Porém, tal regra é excepcionada aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, na forma do verbete sumular n° 608, do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, não se aplica o CDC ao presente caso.

Ainda assim, tais operadoras devem observar as normas da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), independente de previsão contratual, posto que a referida norma tem caráter cogente (de observância obrigatória), haja vista disciplinar os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde em todo o país. Com efeito, não resta dúvida quanto à sua aplicabilidade na hipótese em apreço.

Quanto a hipótese de reembolso, referido normativo determina:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

(...)

Portanto, ao contratante é assegurado o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em rede não credenciada, em caso de urgência ou emergência, de acordo com a tabela de preços informada pelo plano de saúde no momento da contratação.

No caso em exame, não há dúvida de que a autora, ora apelada, foi atendida em caráter de urgência em rede não credenciada pelo plano de saúde, conforme relatório médico id. 12831366, que noticia “recidiva de progressão de lesão tumoral” e necessidade de procedimento com urgência. Tal fato sequer é rebatido, já que discussão se resume ao valor a título de reembolso.

Acerca disso, vejo que a apelada foi apenas parcialmente reembolsada, obtendo a seguinte resposta do plano de saúde recorrente em seu requerimento administrativo (id. 12831370):

“ (…) Esclarecemos que a solicitação de reembolso em questão foi paga a partir da análise do núcleo de auditoria técnica desta central de pagamentos, considerando adicional de internação e percentual de pagamento tendo em vista correlação entre os eventos cobrados. Esclarecemos que o valor para ressarcimento é limitado ao teto da Tabela Geral de Auxílios do Estado de São Paulo Informamos que foram identificadas divergências entre os eventos descritos na documentação apresentada e os eventos ressarcidos na solicitação 42333024, o que ocasionou na diferença de valor questionada entre os dois créditos efetivados. (...)”

Da resposta acima, conclui-se que o valor do ressarcimento em discussão foi limitado à “Tabela Geral de Auxílios do Estado de São Paulo”. Porém, não há nos autos comprovação de que a autora, ora apelada, teve acesso a tal tabela ou a qualquer outro documento que apresentasse, de maneira detalhada, os valores limitativos de reembolso em situações de atendimento fora da rede credenciada.

Sobre a matéria, o Regulamento do plano de associados prevê (id. 12831369):

Art. 10° - Os associados e seus dependentes podem utilizar a cobertura assistencial do Plano por meio da Rede de Prestadores Credenciados; pelo Sistema de Livre Escolha, no qual o associado ou dependente obtém reembolso das despesas até o limite previsto na Tabela Geral de Auxílios – TGA, obedecidas, ainda, as disposições do Capítulo VIII deste Regulamento; ou por meio de profissionais de saúde do quadro próprio da CASSI.

Parágrafo Único - A TGA pode ser consultada pelos associados e seus dependentes no site da CASSI na internet e nas Unidades CASSI, cujos endereços e telefones encontram-se disponíveis na página da CASSI na Internet.

É bem verdade o regulamento é cristalino ao limitar as despesas de reembolso a uma tabela que, segundo tal documento, pode ser consultada nas unidades físicas da CASSI e em seu site na internet. Porém, não ficou esclarecido nos autos que, no momento da contratação/adesão, o associado teve acesso ao regulamento e, especificamente, a tal cláusula limitativa.

Ademais, referida tabela, que foi juntada pelo recorrente nos autos (id. 12831386), é pouco didática e não apresenta nenhum valor de referência, sendo bastante questionável se tal documento cumpre seu papel de informação para as hipóteses de reembolso. O próprio recorrente não conseguiu explicar em suas manifestações a forma de cálculo do reembolso concedido à apelada.

Assim, não resta dúvida que o requerido, ora apelado, falhou em seu dever contratual de informação, de sorte que, a limitação de reembolso com base em tabela de difícil compreensão, e cuja existência sequer era de conhecimento do segurado, atenta contra o princípio da boa-fé contratual, na forma do art. 422 do Código Civil: “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

E quanto a alegação do apelante, de impossibilidade de reembolso integral, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que, em situações excepcionais (a exemplo da urgência e emergência), admite-se o reembolso integral de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. A propósito:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO QUANTO ÀS PRELIMINARES E PREJUDICADO QUANTO AO MÉRITO. UNIMED PALMAS. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DA ÁREA DE ATENDIMENTO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. FALTADOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9.Agravo interno não provido, com imposição de multa.” (STJ3ª Turma, AgInt no AREsp nº 1170106/SP, rel.: Ministro Moura Ribeiro, DJe de 30/04/2018)

Nesse diapasão, considerando que ficou demonstrada a situação de exceção, bem como que não ficaram suficientemente esclarecidas as regras de reembolso no momento da adesão contratual, medida que se impõe é o reembolso integral das despesas suportadas pela autora, ora apelada.

Logo, nego provimento ao presente recurso.

Quanto aos honorários recursais, o STJ pacificou o entendimento de que “a majoração dos honorários de sucumbência prevista no artigo 85, parágrafo 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente” (tema 1.059). Portanto, cabíveis à espécie.

Assim, majoro a verba honorária em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, já incluídos os neste percentual os recursais.

3. DECISÃO

 

 Forte nessas razões, conheço da presente Apelação Cível e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a sentença recursada.

 

 Majoro a verba honorária em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, 11, do CPC, já incluído neste percentual os recursais.

 

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 05.04.2024 a 12.04.2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.Impedimento/Suspeição: não houve.Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.O referido é verdade e dou fé.SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo-Relator