PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS PROCESSO Nº: 0029020-41.2014.8.18.0140CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)ASSUNTO(S): [Citação, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]APELANTE: MAURO ROBERT COSTA BRANDÃO FILHOAPELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA E M E N T A CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA ABUSIVAMENTE ESTENDIDO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. I. A recusa injustificada de cobertura para internação, com base em período de carência abusivamente estendido, viola as normas consumeristas, sendo considerada prática abusiva e ilegal, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e disposições da Lei nº 9.656/98. II. A cláusula contratual que limita temporalmente a internação hospitalar do segurado é considerada abusiva e nula, conforme Súmula 302 do STJ, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. III. A recusa de cobertura para situação de emergência, como a enfrentada pelo apelado, configura dano moral indenizável, uma vez que prolongou o sofrimento do beneficiário e de sua família, sendo o direito à reparação incontestável diante da negativa injustificada da operadora de plano de saúde. IV. A responsabilidade do fornecedor de serviços de saúde é objetiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor, cabendo a ele o dever de indenizar pelos danos causados ao consumidor em decorrência de práticas abusivas e negativas injustificadas de cobertura contratual. V. Quanto ao valor da indenização por danos morais, deve ser suficiente para desencorajar a repetição da prática do ato abusivo, evitando enriquecimento sem causa do beneficiário, sendo R$10.000,00 um quantum razoável e condizente com a jurisprudência pátria para casos similares. Teresina (PI), data registrada no sistema. Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS Relator (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0029020-41.2014.8.18.0140 - Relator: RICARDO GENTIL EULALIO DANTAS - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 03/07/2024 )

PODER JUDICIÁRIO 
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
 GABINETE DO DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

PROCESSO Nº: 0029020-41.2014.8.18.0140
CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198)
ASSUNTO(S): [Citação, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
APELANTE: MAURO ROBERT COSTA BRANDÃO FILHO

APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

E M E N T A 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA ABUSIVAMENTE ESTENDIDO. DANOS MORAIS E MATERIAIS. NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

I. A recusa injustificada de cobertura para internação, com base em período de carência abusivamente estendido, viola as normas consumeristas, sendo considerada prática abusiva e ilegal, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e disposições da Lei nº 9.656/98.

II. A cláusula contratual que limita temporalmente a internação hospitalar do segurado é considerada abusiva e nula, conforme Súmula 302 do STJ, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

III. A recusa de cobertura para situação de emergência, como a enfrentada pelo apelado, configura dano moral indenizável, uma vez que prolongou o sofrimento do beneficiário e de sua família, sendo o direito à reparação incontestável diante da negativa injustificada da operadora de plano de saúde.

IV. A responsabilidade do fornecedor de serviços de saúde é objetiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor, cabendo a ele o dever de indenizar pelos danos causados ao consumidor em decorrência de práticas abusivas e negativas injustificadas de cobertura contratual.

V. Quanto ao valor da indenização por danos morais, deve ser suficiente para desencorajar a repetição da prática do ato abusivo, evitando enriquecimento sem causa do beneficiário, sendo R$10.000,00 um quantum razoável e condizente com a jurisprudência pátria para casos similares.

 

A C Ó R D Ã O

 

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS e, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a sentença guerreada. Ademais, ante a sucumbência mínima do requerente, condenar o requerido nas custas processuais e em honorários sucumbenciais recursais, que arbitram em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do que determina o artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil, na forma do voto do Relator..

 

R E L A T Ó R I O

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR):

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO, interpostos por MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA e MAURO ROBERT COSTA BRANDÃO FILHO, respectivamente, devidamente qualificados, contra SENTENÇA proferida nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, processo n° 0029020-41.2014.8.18.0140, cujo trâmite é originário da 8ª Vara Cível da Comarca de Teresina.

Conforme a inicial, o demandante é beneficiário da plano de saúde da demandada desde 05 de maio de 2010, sendo Patricia Maria de Alencar Sousa a responsável pelos compromissos contratuais. Relata que, em 03 de outubro de 2010, procurou um hospital da rede associada à Medplan para receber cuidados médicos de urgência. Nesse contexto, foi requisitada a realização de exames, os quais revelaram que o demandante estava com pneumonia e edema pulmonar, tornando-se imprescindível sua imediata internação. Alega que a administradora do plano de saúde recusou-se a arcar com os custos da internação e outras despesas hospitalares, argumentando que o paciente não havia completado o período de carência. 

 Diante dessa situação, o demandante dirigiu-se a um hospital da rede pública de saúde, onde ficou internado de 03 a 10 de outubro de 2010, sem apresentar melhora em seu estado de saúde, resultando até mesmo na piora dos sintomas da doença (dor no peito, falta de ar, expectoração etc.). Afirma que, ao retornar ao hospital conveniado, foi constatada a necessidade de internação, entretanto, o plano de saúde autorizou a permanência do demandante por apenas 12 horas, sob observação médica. Novamente, o plano de saúde recusou a internação. Devido à urgência da condição de saúde, o requerente desembolsou a quantia de R$3.000,00 (três mil reais), exigida pelo hospital para garantir sua internação.

Ao final, solicita a restituição imediata do montante de R$3.000,00 (três mil reais), bem como o ressarcimento por danos morais e materiais, e requer a declaração de invalidade das cláusulas abusivas do contrato de plano de saúde.

A sentença do Juízo de 1º grau acolheu parcialmente os pedidos do autor para: a) declarar a nulidade da cláusula 6ª do Contrato de plano de saúde objeto da ação; b) condenar a requerida ao pagamento de uma indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais; c) restituir a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) referente aos valores desembolsados para a internação.

Inconformada, a requerida apresentou o presente apelação, sustentando que a recusa de cobertura foi legal, em virtude da não observância do período de carência contratualmente estipulado. Afirma também a inexistência de danos morais e materiais. Ao final, pleiteia a revisão da sentença.

O apelado, por sua vez, interpôs recurso de apelação adesivo, buscando aumentar a condenação por danos morais para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). Em seguida, apresentou contrarrazões, reafirmando a irregularidade na recusa da internação do beneficiário.

A empresa de plano de saúde apresentou contrarrazões ao recurso de apelação adesivo, reiterando os argumentos do recurso de apelação.

Submetidos os autos a esta Egrégia Corte Estadual de Justiça, e distribuídos a minha relatoria, foram eles remetidos à apreciação do Ministério Público Superior, que os restituiu opinando pelo desprovimento de ambos os apelos.

Vieram-me os autos conclusos.

É o relatório.

V O T O 

 

O EXCELENTÍSSIMO SENHOR DESEMBARGADOR RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS (RELATOR): 

 

DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

 

Dou seguimento a ambos os recursos, vez que presentes seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Com efeito, os recursos foram interpostos tempestivamente, por parte legítima, com interesse recursal evidente, sendo o meio escolhido adequado para reformar o decisum atacado.

Demais disso, os recursos são regulares em sua forma, não tendo sido praticado qualquer ato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer, como renúncia ou desistência do recurso. 

 

DAS RAZÕES DO VOTO

 

Como dito no relatório, conforme a inicial, o demandante é beneficiário da plano de saúde da demandada desde 05 de maio de 2010, sendo Patricia Maria de Alencar Sousa a responsável pelos compromissos contratuais. Relata que, em 03 de outubro de 2010, procurou um hospital da rede associada à Medplan para receber cuidados médicos de urgência. Nesse contexto, foi requisitada a realização de exames, os quais revelaram que o demandante estava com pneumonia e edema pulmonar, tornando-se imprescindível sua imediata internação. Alega que a administradora do plano de saúde recusou-se a arcar com os custos da internação e outras despesas hospitalares, argumentando que o paciente não havia completado o período de carência.  

Diante dessa situação, o demandante dirigiu-se a um hospital da rede pública de saúde, onde ficou internado de 03 a 10 de outubro de 2010, sem apresentar melhora em seu estado de saúde, resultando até mesmo na piora dos sintomas da doença (dor no peito, falta de ar, expectoração etc.). Afirma que, ao retornar ao hospital conveniado, foi constatada a necessidade de internação, entretanto, o plano de saúde autorizou a permanência do demandante por apenas 12 horas, sob observação médica. Novamente, o plano de saúde recusou a internação. Devido à urgência da condição de saúde, o requerente desembolsou a quantia de R$3.000,00 (três mil reais), exigida pelo hospital para garantir sua internação. Ao final, solicita a restituição imediata do montante de R$3.000,00 (três mil reais), bem como o ressarcimento por danos morais e materiais, e requer a declaração de invalidade das cláusulas abusivas do contrato de plano de saúde.

A sentença do Juízo de 1º grau acolheu parcialmente os pedidos do autor para: a) declarar a nulidade da cláusula 6ª do Contrato de plano de saúde objeto da ação; b) condenar a requerida ao pagamento de uma indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais; c) restituir a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) referente aos valores desembolsados para a internação.

A sustenta em seu recurso que a recusa de cobertura foi legal, em virtude da não observância do período de carência contratualmente estipulado. Afirma também a inexistência de danos morais e materiais. Ao final, pleiteia a revisão da sentença, ao passo em que o requerente, por sua vez busca aumentar a condenação por danos morais para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). 

Pois bem.

Incialmente, a Medplan alega que a recusa de internação foi legal e baseada na cláusula "DAS CARÊNCIAS", especificamente na "cláusula 6ª" do contrato de adesão que rege a relação entre a empresa e o beneficiário.

Contudo, essa argumentação não é válida, pois a Lei nº 9.656/98 estabelece os períodos máximos de carência que os planos de saúde podem exigir. Ao analisar seu art. 12, observa-se que a lei não faz distinção quanto à carência em casos de urgência e emergência, ambos sendo de 24 horas, mesmo que se trate de situações distintas, como afirmado pelo apelante.

No caso específico, a administradora do plano de saúde impõe uma carência mais rigorosa ao beneficiário do que a exigida pela lei, colocando em risco sua saúde e segurança.

É importante ressaltar que, em relação à presente relação jurídica, aplicam-se as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, nos termos de sua Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Diante disso, é necessário reconhecer a vulnerabilidade do consumidor na relação jurídica, proporcionando-lhe um tratamento mais protetivo, especialmente em situações que envolvem direitos fundamentais à saúde e à vida.

No contexto de um contrato de adesão sujeito às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve favorecer o consumidor, e cláusulas que buscam restringir procedimentos médicos devem ser consideradas abusivas. Nesse sentido, o CDC permite identificar a abusividade de cláusulas contratuais. A cláusula de carência que motivou a recusa do tratamento é considerada abusiva e ilegal. A conduta de deixar o consumidor sem o suporte necessário para o tratamento médico, prejudicando sua saúde e privando-o dos procedimentos necessários para a completa recuperação física, é inadmissível quando se contrata serviços de planos de saúde.

Assim, sentença de origem que reconheceu a nulidade da cláusula do contrato de plano de saúde, devido à sua evidente abusividade, não merece reparo, em conformidade com a posição consolidada do STJ. Além disso, a Medplan agiu de forma inadequada ao limitar o atendimento de emergência a 12 horas de tratamento, pois os planos de saúde não podem impor restrições temporais à internação, conforme a Súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

No caso em análise, ficou evidente uma situação de emergência, em que o apelado estava com pneumonia, e a recusa de cobertura para a internação agravou sua condição de saúde, colocando-o em risco de vida. Diante dessa situação, não se trata apenas de um descumprimento contratual, mas sim de uma conduta da empresa que violou diretamente os direitos do consumidor, causando danos que vão além de meros aborrecimentos. No presente caso, não há dúvida sobre a existência de danos morais indenizáveis. Quanto aos danos materiais, a restituição dos valores gastos pelo beneficiário para receber o tratamento necessário resultou da recusa injustificada do plano de saúde.

Assim, diante da conduta abusiva da Medplan, é imperativa a restituição solicitada pelo consumidor, devendo ser feita de maneira simples, conforme previsto no art. 42, parágrafo único do CDC.

No que se refere ao recurso adesivo, o requerente pleiteia o aumento do valor estabelecido a título de danos morais, fixados em R$10.000,00 na sentença.

Ao examinar os autos, é incontestável que o apelante é beneficiário do Plano de Saúde, necessitou de atendimento médico em uma situação emergencial com internação, sendo esta última negada pela Medplan. Diante de todo o exposto, fica evidente o dano moral indenizável devido à conduta do plano de saúde, que prolongou o sofrimento do beneficiário e de sua família. O direito do apelante à recepção de valores a título de danos morais é indiscutível devido à negativa da Medplan.

Quanto à fixação do valor, é necessário considerar a gravidade dos fatos e o grau de culpa do apelado. Assim, o valor da indenização deve ser suficiente para desencorajar a repetição da prática do ato abusivo e, ao mesmo tempo, evitar o enriquecimento sem causa do apelante. Assim, entendo não haver razão para atender ao pedido do apelante quanto ao aumento do valor estabelecido a título de danos morais, visto que o quantum pretendido desborda muito daquele praticado pela jurisprudência pátria para casos como este. Assim, a sentença deve ser mantida, com a condenação no valor de R$10.000,00.

  

DECISÃO

 

Ante o exposto, com base nos argumentos fáticos e jurídicos acima delineados, sem prejuízo da prova coligida aos autos, CONHEÇO DE AMBOS OS RECURSOS e, no mérito, NEGO-LHES PROVIMENTO, mantendo-se íntegra a sentença guerreada.

Ademais, ante a sucumbência mínima do requerente, condeno o requerido nas custas processuais e em honorários sucumbenciais recursais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do que determina o artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil.

 É o voto.

  

Teresina (PI), data registrada no sistema.

 

Desembargador RICARDO GENTIL EULÁLIO DANTAS

Relator