EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL PELO PLANO DE SAÚDE. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. CLÁUSULAS INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Nas hipóteses de cobertura em casos de emergência ou urgência, nos termos do artigo 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência permitido aos planos de saúde é de 24 (vinte e quatro) horas 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 3. De acordo com a documentação anexa à inicial, o pedido de internação da parte autora – em caráter de urgência, conforme disposto na própria solicitação –, foi indeferido ao mero fundamento de que o “beneficiário(a) está em cumprimento de carência para procedimento solicitado. Autorizado 12h de observação clínica”. 4. Consoante as documentações colacionadas na origem, a parte autora necessitava do tratamento em caráter de urgência, visto que estava com 90% (noventa por cento) das funções renais comprometidas, sendo, então, a recusa indevida. 5. O próprio instrumento contratual do plano na modalidade PREMIUM SEM OBST QP PF prevê o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para casos de urgência e emergência – CLÁUSULA 7.3, item “a” –, não merecendo prosperar o argumento de que a parte autora/agravada ainda não fazia jus ao procedimento médico pleiteado. 6. Recurso conhecido e provido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0761258-89.2023.8.18.0000 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 25/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0761258-89.2023.8.18.0000

Agravante: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

Advogado: Paulo Gustavo Coelho Sepúlveda (OAB/PI no 3.923)

Agravada: A. R. G. D. S., REPRESENTADA POR CARLOS DIEGO RODRIGUES DE SOUSA

Advogados: Nixonn Freitas Pinheiro (OAB/PI no 13.126) e Outros

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

EMENTA

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL PELO PLANO DE SAÚDE. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. CLÁUSULAS INTERPRETADAS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Nas hipóteses de cobertura em casos de emergência ou urgência, nos termos do artigo 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência permitido aos planos de saúde é de 24 (vinte e quatro) horas

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

3. De acordo com a documentação anexa à inicial, o pedido de internação da parte autora – em caráter de urgência, conforme disposto na própria solicitação –, foi indeferido ao mero fundamento de que o “beneficiário(a) está em cumprimento de carência para procedimento solicitado. Autorizado 12h de observação clínica”.

4. Consoante as documentações colacionadas na origem, a parte autora necessitava do tratamento em caráter de urgência, visto que estava com 90% (noventa por cento) das funções renais comprometidas, sendo, então, a recusa indevida.

5. O próprio instrumento contratual do plano na modalidade PREMIUM SEM OBST QP PF prevê o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para casos de urgência e emergência – CLÁUSULA 7.3, item “a” –, não merecendo prosperar o argumento de que a parte autora/agravada ainda não fazia jus ao procedimento médico pleiteado.

6. Recurso conhecido e provido.

 

DECISÃO

Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao instrumental em epígrafe. Cientifique-se o d. Juízo a quo da presente decisão colegiada, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI). Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão proferida pelo d. Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência nº 0845597-46.2023.8.18.0140, proposta por A. R. G. D. S., representada por seu genitor CARLOS DIEGO RODRIGUES DE SOUSA, deferiu a tutela cautelar de urgência nos seguintes termos:

 

(…)

A probabilidade do direito pode ser aferida inicialmente pela existência da relação contratual. Logo, havendo obrigação de zelar pela saúde da autora, não pode a ré, pelo menos neste momento de cognição sumária, eximir-se de oferecer-lhe o tratamento que lhe é devido.

Como é cediço, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde em seu art. 35-C, expressamente regulamenta que:

(…)

Não há, prima facie, nenhum impedimento à concessão da autorização para a cobertura do tratamento solicitado à parte postulante, mesmo estando a parte autora em período de carência, tendo sido comprovada a gravidade do estado de saúde da parte autora, conforme os documentos de ids. Num. 46041474, 46041473 e 46041476.

Assim, presente a probabilidade do direito.

Quanto ao perigo de dano, a narrativa da petição inicial é suficiente para demonstrá-lo, considerando-se que a condição da proponente poderá se agravar, recomendando-se com urgência a realização da internação e tratamento pretendido.

Presente, portanto, também, o risco de que, em não concedida a liminar, a parte autora venha a sofrer prejuízos irrecuperáveis à sua saúde.

(…)

Diante do exposto, defiro o pedido da tutela cautelar de urgência em caráter antecedente determinando à ré que autorize de forma IMEDIATA, às suas expensas, a internação da infante e a realização do tratamento solicitado pelo parte autora na inicial, com todos os procedimentos e medicamentos necessários para a melhora do quadro clínico. (Id. Num. 46097195 da origem).

 

Em suas razões recursais (Id. Num. 13431585), a Cooperativa Médica agravante sustenta, em síntese, que: i) o agravado passou a ser titular, em 10 de março de 2023, do plano de saúde ofertado, na modalidade PREMIUM SEM OBST QP PF (Registro ANS 485.344/20-0), no qual era previsto um ínterim de 180 (cento e oitenta) dias de carência; ii) a parte autora, ora agravada, buscou atendimento pelo plano de saúde em tempo inferior ao previsto na carência, em manifesto desrespeito às cláusulas contratuais. Requereu, assim, o provimento do recurso para reforma da decisão proferida pelo d. Juízo de origem, de modo a desonerá-la, em definitivo, a autorizar e custear a internação da agravada.

Conclusos os autos à minha Relatoria, indeferi o pedido de efeito suspensivo ativo ao instrumental (decisum ao Id. Num. 13448181).

Intimada para apresentar contrarrazões (Id. Num. 13741079), a parte agravada deixou transcorrer o prazo in albis.

 Vieram-me os autos conclusos de forma eletrônica.

 

VOTO

 

1. DO CONHECIMENTO

 De saída, julgo que o presente recurso deve ser conhecido, tendo em vista o cumprimento de seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

 Dessa forma, conheço do presente recurso.

 

2. DO MÉRITO

 Conforme relatado anteriormente, versa a matéria, em síntese, sobre a Agravo de Instrumento interposto contra decisum que deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência para determinar que a Cooperativa Médica agravada autorizasse, de forma imediata e às suas expensas, a internação da parte autora/agravada e a realização do tratamento vindicado na inicial, com todos os procedimentos e medicamentos necessários para a melhora do quadro clínico.

 De mais a mais, da leitura da petição inicial (Id. Num. 46041472), constato que no dia 19/07/2023, a parte autora, ora agravada, realizou ultrassonografia, na qual foi diagnosticada com cisto renal à direita e nefropatia. Ademais, em 21/08/2023, realizou novos exames, onde foi diagnosticada com doença crônica real agudizada, detectando que possuía apenas 10% (dez por cento) das funções renais.

Por ser assim, a parte autora/agravada foi internada e submetida à hemodiálise, ocasião em que, ao contatar o plano de saúde, foi informada que seu atendimento foi indeferido em, razão da “suposta ausência do período de carência necessário”.

 Ocorre que, argumenta na exordial, o período mínimo de carência do plano é de 24 (vinte e quatro) horas em caso de atendimento de urgência e emergência, sendo o indeferimento, por óbvio, indevido.

Isto posto, sabe-se que nas hipóteses de cobertura em casos de emergência ou urgência, nos termos do artigo 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência permitido aos planos de saúde é de 24 (vinte e quatro) horas, ipsis verbis:

 

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^º do art. 1^º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…)

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

 

Por sua vez, o artigo 1º, I, da Lei 9.656/1998 preconiza que o contrato de plano de saúde tem por objeto a "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor".

 Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

 Oportuno, nessa vereda, colacionar os recentes precedentes do Tribunal da Cidadania, in verbis:

 

AGRAVO IN TERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. ASTREINTES. IMPOSIÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. REEXAME. SÚMULA N. 7 DO STJ. ARTS. 412 E 413 DO CC. MERA INDICA ÇÃO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora.

2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ.

3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais.

4. Tendo o tribunal de origem concluído, mediante a análise do acervo probatório dos autos, pelo cabimento da multa cominatória por ausência de demonstração do cumprimento integral de obrigação, revisar referida conclusão encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.

5. A questão relativa à redução/aumento das astreintes não pode ser revista na instância especial, pois tal procedimento implica reexame das circunstâncias fáticas que delimitaram a controvérsia (Súmula n. 7 do STJ), salvo se o arbitramento for excessivo ou ínfimo.

6. Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando não for possível aferir de que maneira o acórdão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial.

7. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).

 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA À LEI. DEFICIÊNCIA DA FUNDAMENTAÇÃO. SUMULA N. 284/STF. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. REVISÃO. SUMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação do recurso especial que alega ofensa genérica à lei e deixar de indicar quais dispositivos legais teriam sido violados.

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que é abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura.

3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.

4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.089.628/AP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

 

Na hipótese dos autos, de acordo com a documentação de Id. Num. 46041476 da origem, o pedido de internação da parte autora – em caráter de urgência, conforme disposto na própria solicitação –, foi indeferido ao mero fundamento de que o “beneficiário(a) está em cumprimento de carência para procedimento solicitado. Autorizado 12h de observação clínica”.

 Ocorre que, consoante as documentações de Ids. Num. 46041469, 46041470, 46041473, 46041474, 46041475 da origem, a parte autora necessitava do tratamento em caráter de urgência, visto que estava com 90% (noventa por cento) das funções renais comprometidas, sendo, então, a recusa indevida.

 Ressalto, por oportuno, que o próprio instrumento contratual do plano na modalidade PREMIUM SEM OBST QP PF, acostado pela agravante ao Id. Num. 13431589, prevê o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para casos de urgência e emergência – CLÁUSULA 7.3, item “a” –, não merecendo prosperar o argumento de que a parte autora/agravada ainda não fazia jus ao procedimento médico pleiteado.

Nesse contexto, impõe-se negar provimento do recurso.

 

3. CONCLUSÃO

 Convicto nas razões expostas, NEGO PROVIMENTO ao instrumental em epígrafe.

 Cientifique-se o d. Juízo a quo da presente decisão colegiada, via Sistema Eletrônico de Informações (SEI).

Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 05.04.2024 a 12.04.2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.

Des. Agrimar Rodrigues de Araújo

-Relator-