EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR EM TUTELA ANTECIPADA. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos. 2. A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS. 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0760828-40.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 11/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0760828-40.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: MAURICIO DA SILVA PEREIRA

Advogado(s) do reclamado: SAMYA MADUREIRA ORSANO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO SAMYA MADUREIRA ORSANO

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

 

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR EM TUTELA ANTECIPADA. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

2. A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS.

3. Recurso conhecido e desprovido.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0760828-40.2023.8.18.0000

Origem: 

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: MAURICIO DA SILVA PEREIRA
Advogado do(a) AGRAVADO: SAMYA MADUREIRA ORSANO - PI7787

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO (ID 13288615), com pedido de efeito suspensivo, interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra Decisão Interlocutória do Juízo da 4^a Vara Cível da Comarca de Teresina/PI (ID 13288630 – págs. 30/35), prolatada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR EM TUTELA ANTECIPADA nº 0841586-71.2023.8.18.0140, proposta por MAURÍCIO DA SILVA PEREIRA, ora agravado, por meio da qual o Magistrado a quo deferiu o pedido de tutela de urgência antecipada, com fulcro no art. 300, do CPC, para determinar o fornecimento ao agravado de uma caixa do fármaco PAZOPANIBE 400 mg, na dosagem diária por via oral de 2 (dois) comprimidos de modo contínuo, até ulterior deliberação, conforme prescrito pelo médico assistente.

Em suas razões recursais (ID 13288615), a empresa agravante argumenta, em suma, que, embora o agravado seja seu cliente, seu plano de saúde não cobre o fornecimento da medicação PAZOPANIBE 400 mg. Aduz que, ao indeferir o custeio do tratamento solicitado, não cometeu nenhum ato ilícito, mas agiu tão somente no exercício regular do direito e com pleno respaldo no contrato firmado entre as partes. Esclarece que nas solicitações médicas não constam nenhuma observação de que o referido procedimento teria caráter de urgência e nem de emergência. Assevera, ainda, a litispendência entre o processo originário e o processo nº 0841715-76.2023.8.18.0140. Assim, pugna pelo conhecimento e provimento do presente recurso, para que seja revogada a decisão recorrida, que determinou o fornecimento da medicação, bem como para que seja reconhecida a litispendência dos processos de origem citados.

Na Decisão Monocrática de ID 13485207, restou indeferido o pedido de efeito suspensivo ativo, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos, até ulterior deliberação.

Devidamente intimada, via sistema (ID 14819747), a parte agravada não apresentou contrarrazões recursais.

Seguindo a orientação expedida através do OFÍCIO-CIRCULAR nº 174/2021 – PJPI/TJPI/PRESIDÊNCIA/GABJAPRE/GABJAPRES2, remetido pelo Processo SEI nº 21.0.000043084-3, deixo de determinar o envio do presente feito ao Ministério Público Superior, por não se tratar de hipótese que justifique a sua intervenção legal.

É o relatório.

Inclua-se o presente feito em pauta de julgamento, nos termos do art. 934, do CPC.

Cumpra-se, IMEDIATAMENTE.

Teresina-PI, data e assinatura registradas no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

Relator

 

 

VOTO

 

VOTO

I – DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Observam-se presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse para recorrer, inexistência de fato impeditivo ou extintivo e regularidade formal.

Portanto, o Agravo de Instrumento merece ser conhecido, eis que existentes os seus pressupostos de admissibilidade.

II – DO MÉRITO

Consoante relatado, o agravante fundamenta o pedido de improcedência dos pedidos exordiais da parte agravada com base no argumento de que não há nenhuma previsão em Rol da ANS ou mesmo no contrato estabelecido entre as partes que contemple o tratamento buscado pelo agravado.

Adianto que o direito do agravado à cobertura do tratamento por parte do plano de saúde agravante já fora reconhecido nos autos do Agravo de Instrumento nº 0760129-49.2023.8.18.0000. Por oportuno, trago à colação a íntegra do voto proferido nos autos do citado processo.

“Ficou demonstrado por meio da petição inicial o diagnóstico do autor de NEOPLASIA MALIGNA, cujo tratamento vem sendo coberto pela Ré desde a descoberta da doença.

Consta nos autos que o relatório médico afirma que o paciente se trata de uma doença denominada Rabdomiossarcoma paratesticular (CID-10 C62) tratado anteriormente com gânglios RTP (resgate cirúrgico – 22/22/2018 – sem doença residual).

Outrossim, consta nos autos que o fármaco pazopanibe foi prescrito pelo oconcologista clínico, Dr. Fabiano Aguiar Coelho, CRM/PI nº 6296, o paciente deve tomar 2 (dois) comprimidos de 400mg uma vez ao dia, uso contínuo, enquanto houver controle da doença, podendo ser suspenso a qualquer momento, caso haja progressão.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, emergindo tal direito social, no Estado Democrático de Direito. Ressalte-se que a iniciativa privada, assim como o Poder Público, retira sua legitimidade para a exploração do serviço público de saúde diretamente da Carta Magna, logo deve guardar hermeticamente os princípios e garantias desta.

Ademais, em razão da nova lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 que altera a lei nº 9.565, de 03 de junho de 1998, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, estabeleceu-se critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a lei nova tornou o rol da ANS exemplificativo, prevendo no seu art. 2º a possibilidade de ser autorizada a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol referido no § 12 deste artigo, como segue:

‘Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

............................................…’

‘Art. 10. ............................................…

............................................…

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

............................................…

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.’

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, quando demonstrada a efetiva necessidade, comprovação da eficácia, e existência de recomendação de órgão técnico de tecnologias em saúde, o que ficou comprovado nos autos.

A Lei 9.656/98 e Resolução Normativa nº 465/2021/ANS prevê a obrigação dos planos de saúde em fornecer o equipamento prescrito por profissional devidamente habilitado para tal, nos termos do Art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS.

Passo adiante. O enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça deve ser aplicado em relação ao presente caso, Vejamos:

‘Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.’

Dito isso, cabe destacar que é abusiva a cláusula de limitação ou restrição de procedimentos médicos, fisioterápicos ou hospitalares prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro saúde, tendo em vista que, à luz do sistema introduzido pelo Código de Defesa do Consumidor, especialmente com base em seu art. 51, IV, viola a boa-fé objetiva a cláusula que exclui ou restringe tais procedimentos. Nesse sentido:

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. 'É nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor' (REsp 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).’

Finalmente, nesse contexto, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

No caso, o parecer médico atesta a imprescindibilidade do medicamento indicado pelo médico.”

Portanto, no caso em exame, considerando que restou devidamente demonstrado por parte do agravado a necessidade do tratamento, diante do quadro de NEOPLASIA MALIGNA, a empresa agravante deve arcar com a integralidade do tratamento, pois, embora taxativo o Rol da ANS, este pode ser mitigado quando atendidos determinados critérios, o que restou demonstrado nos autos.

Por fim, quanto a alegada litispendência em relação ao processo originário (Processo nº 0841586-71.2023.8.18.0140) e ao processo nº 0841715-76.2023.8.18.0140, noto que a decisão ora agravada não versa sobre o pleito em questão, de forma que não há nenhum pronunciamento judicial a ser revisto por este Egrégio Tribunal de Justiça no que concerne à matéria acima elencada.

Com efeito, a questão não pode ser analisada por esta instância recursal, cabendo à empresa agravante informar a questão ao Juízo de origem a quem compete analisar o pleito, sob pena de supressão de instância e violação do princípio do duplo grau de jurisdição.

A propósito:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ANULATÓRIA DE NEGÓCIO JURÍDICO – CONCESSÃO DE TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA PARA A BUSCA E APREENSÃO DOS BENS OBJETO DO CONTRATO DE COMPRA E VENDA QUE ALEGA FRAUDULENTO – ALEGAÇÃO DE LITISPENDÊNCIA – AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO PELO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO PELO TRIBUNAL AD QUEM – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO NÃO CONHECIDO. Se a questão debatida neste recurso não foi enfrentada pelo Juízo a quo, não há como conhecer do agravo de instrumento, por manifesta supressão de instância e consequente ofensa ao duplo grau de jurisdição.

(TJ-MT - AI: 10035007420238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/07/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/07/2023). (grifei)

Não resta mais o que se discutir.

III – DO DISPOSITIVO

Ante o exposto, CONHEÇO do presente recurso, por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.

É como voto.

 

Teresina, 11/04/2024