PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – - NECESSIDADE COMPROVADA - INCIDÊNCIA DO ART. 51, INC. II, § 1º, DO CDC - RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Consoante o disposto no art. 51, inc. II, § 1º, do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, ou seja, as relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em eventual desacordo com a referida regra interpretativa não podem prevalecer. 2. Deve-se manter incólume as decisões que se amoldam ao que é legalmente previsto, como é o caso daquela que determina a internação prescrita para a enfermidade prevista no contrato e da qual está acometido o beneficiário do plano de saúde. 3. Decisão mantida. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0759491-16.2023.8.18.0000 - Relator: JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA - 4ª Câmara Especializada Cível - Data 15/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0759491-16.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: CARLOS ROBERTO BATISTA DA SILVA

Advogado(s) do reclamado: ENEIDA RAFAELA LIMA CAMPOS

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

EMENTA

 

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – - NECESSIDADE COMPROVADA - INCIDÊNCIA DO ART. 51, INC. II, § 1º, DO CDC - RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Consoante o disposto no art. 51, inc. II, § 1º, do CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, ou seja, as relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em eventual desacordo com a referida regra interpretativa não podem prevalecer.

2. Deve-se manter incólume as decisões que se amoldam ao que é legalmente previsto, como é o caso daquela que determina a internação prescrita para a enfermidade prevista no contrato e da qual está acometido o beneficiário do plano de saúde.

3. Decisão mantida.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0759491-16.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: CARLOS ROBERTO BATISTA DA SILVA
Advogado do(a) AGRAVADO: ENEIDA RAFAELA LIMA CAMPOS - PI9712-A

RELATOR(A): Desembargador JOÃO GABRIEL FURTADO BAPTISTA

 

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em sede de tutela de urgência em caráter antecedente, ajuizada por Carlos Roberto Batista da Silva, ora agravado, em face de Medplan Assistência Médica LTDA, ora agravante.

A decisão combatida consistiu, essencialmente, em conceder a medida de urgência pedida na demanda de origem, determinando que a agravante providenciasse, imediatamente, a internação do agravado em leito de UTI, com todos os gastos e cuidados necessários ao seu quadro de saúde, após sofrer parada cardíaca enquanto trabalhava, tudo sob pena de multa diária e condicionado ao pagamento das prestações do plano de saúde, pelo agravado.

Inconformada, alega a agravante, em síntese, que o agravado contratou os seus serviços em 14 de junho de 2023, e que, portanto, não foram observadas as carências em relação aos serviços e cuidados ofertados. Detalha que as carências são essenciais ao equilíbrio financeiro para custeio de despesas de todos os beneficiários que assim necessitem.

Defende, assim, que o caso do agravado não enquadra-se em qualquer situação de urgência ou emergência, e diz que, ainda que assim não fosse, ela não estaria obrigada a prestar assistência após 12 horas de atendimento ou internação, por força de necessidade de preenchimento de carência – que na hipótese do contrato dos autos seria de 180 (cento e oitenta) dias, para internação hospitalar, período após o qual o custeio do atendimento passa a ser de responsabilidade do beneficiário.

Diz, mais, que o quadro clínico do agravado não foi gerado por acidente pessoal, só fazendo jus, portanto, à cobertura fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, cobertura para internação.

Após elencar dispositivos legais pertinentes à regulação dos planos de saúde, registra que as disposições contratuais firmadas com o agravado, que tratam sobre as limitações quanto à cobertura nos casos de emergência, são mera reprodução das normas vistas e das determinações da ANS. Conclui que as aludidas cláusulas não podem ser consideradas ilícitas ou abusivas, por decorrerem de lei.

Enfim, assegurando que a manutenção do decisum acarretar-lhe-á danos irremediáveis ou de difícil reparação, requer a sua suspensão, com o posterior provimento do recurso.

Tutela recursal de urgência denegada.

O agravado, embora regularmente intimado, deixou correr in albis o prazo para responder ao recurso.

   É o quanto basta relatar, para se passar ao voto.

 

 

VOTO

 

Senhores julgadores, a alegação da agravante, segundo a qual o tratamento indicado à agravada, não procede. Aliás, mesmo que exista cláusula expressa nesse sentido, isso seria inócuo, no caso dos autos, dada a urgência do caso.

Comece-se por dizer que a decisão recorrida assim destacou a situação carreada aos autos:

“Antes, porém, de verificar a probabilidade de existência do direito, constato, de plano, que o pedido de antecipação de tutela provisória se funda na modalidade de tutela antecipada antecedente, na forma do art. 303, do CPC 2015, observando que os requisitos do caput do mencionado dispositivo foram demonstrados.

“Numa análise preliminar, a parte autora colacionou aos autos elementos que demonstram a verossimilhança de suas alegações: justificativa médica com descrição do quadro clínico da parte requerente que demonstra a necessidade de internação e documentos que assinalam o vínculo contratual (ID 44349145 e 44349148).

O periculum in mora justifica-se pela própria realidade clínica da parte autora, haja vista a guia de internação juntada aos autos (ID 44349149), por meio da qual se conclui pela necessidade de UTI com caráter da internação de urgência. Convém observar que a pretensão da autora encontra amparo nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998.

A obrigatoriedade de cobertura em casos de atendimentos de urgência e emergência é uma exceção legal às regras de carência, assim determinada pelo legislador em observância à necessidade de preservação do direito fundamental à vida, um bem maior na ordem jurídica pátria.”

É, porém, o que se dá neste caso, razão pela qual, acrescente-se, os tribunais pátrios, em situações similares, aliás, coincidentemente envolvendo a agravante, vêm decidindo, in verbis:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. GEAP. Tutela de urgência deferida para determinar que a parte ré forneça ao autor o medicamento para tratamento de câncer, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais). O art. 12, I, c, e II, g, da Lei n. 9.656/98, dispõe que os planos de saúde devem cobrir tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Havendo previsão de cobertura do tratamento da doença que acomete o autor, não pode o réu negar o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico que o assiste, na medida em que tal tratamento revela-se indispensável para a preservação de sua vida. Tutela de urgência adequadamente deferida. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC. Decisão que não se apresenta teratológica ou contrária à lei, atraindo a aplicação da Súmula 59, deste Tribunal de Justiça. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJRJ, Décima Oitava Câmara Cível, Rel. Cláudio Luiz Braga Dell’Orto, julgado em 07.08.2019).

 

Tem-se, assim, que todas as questões suscitadas pela agravante, no que diz respeito à cobertura do risco experimentado pela agravada, foram diretamente abordadas na última parte do trecho trazido em destaque.

Por outro lado, como bem destacado na decisão hostilizada, a extrema necessidade do procedimento da agravada, mais do que justifica a concessão da tutela antecipada combatida, sendo irrelevante a afirmação de que o contrato não cobriria o atendimento.

Neste sentido, veja-se o seguinte aresto, dentre tantos outros que poderiam vir à colação, verbis:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PARTO EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. AFASTADA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. No caso em análise, discute-se a legalidade da negativa do plano de saúde em custear parto em razão do prazo de carência. 2.1. Aplica-se o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos casos de internação de emergência. 2.2. Nos casos em que for comprovada a emergência, capaz de por em risco a vida do cidadão, há que se aplicar a excepcionalidade do artigo 35-C, sendo obrigatória a internação. Assim, resta caracterizada como injustificada a negativa pelo Plano de Saúde, devendo ser responsável pelos custos do tratamento. 3. O desgaste a que foi submetida o autor no momento em que se encontrava com sua integridade física abalada, tendo em vista que estava internado, não pode ser considerada ?mero dissabor do dia a dia?, ensejando, na hipótese, reparação de ordem moral. 4. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

(TJ-DF 07062993920218070003 DF 0706299-39.2021.8.07.0003, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, Data de Julgamento: 08/09/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 21/09/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

EX POSITIS e sendo o quanto necessário asseverar, VOTO para que seja DENEGADO provimento ao recurso, mantendo-se incólume, por seus próprios fundamentos, a decisão agravada.

 

 

Teresina, 12/04/2024