RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ANGIOTOMOGRAFIA DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS COM CONTRASTE. PREVISÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ – REJEIÇÃO – INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656 /98 – TESE FIRMADA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO (TEMA 123) – NEGATIVA DE CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES ABUSIVA (ART. 51 , IV , § 1º , II DO CDC )– ABUSIVIDADE RECONHECIDA . SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSOS CONHECIDO E IMPROVIDO. - O procedimento angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, portanto, possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos na DUT - Diretriz de Utilização nº 3, do Anexo II, da RN nº 465/2021, conforme informado pela própria ANS, no DESPACHO Nº: 842/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, - A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.O procedimento angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, portanto, possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos na DUT - Diretriz de Utilização nº 3, do Anexo II, da RN nº 465/2021, conforme informado pela própria ANS, no DESPACHO Nº: 842/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, anexado aos autos. - A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0803605-92.2021.8.18.0167 - Relator: LEONARDO LUCIO FREIRE TRIGUEIRO - 1ª Turma Recursal - Data 21/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0803605-92.2021.8.18.0167

RECORRENTE: REGINA COUTO MARINO DE OLIVEIRA

Advogado(s) do reclamante: MARINA CARVALHO FREITAS DE OLIVEIRA, DIEGO AUGUSTO OLIVEIRA MARTINS

RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s) do reclamado: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 1ª Turma Recursal

 

EMENTA

RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. CONSUMIDOR. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ANGIOTOMOGRAFIA DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS COM CONTRASTE. PREVISÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ – REJEIÇÃO – INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656 /98 – TESE FIRMADA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO (TEMA 123) – NEGATIVA DE CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES ABUSIVA (ART. 51 , IV , § 1º , II DO CDC )– ABUSIVIDADE RECONHECIDA  . SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSOS CONHECIDO E IMPROVIDO.

- O procedimento angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, portanto, possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos na DUT - Diretriz de Utilização nº 3, do Anexo II, da RN nº 465/2021, conforme informado pela própria ANS, no DESPACHO Nº: 842/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO,

- A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.O procedimento angiotomografia coronariana (com diretriz de utilização) consta listado no Anexo I da RN nº 465/2021, portanto, possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos na DUT - Diretriz de Utilização nº 3, do Anexo II, da RN nº 465/2021, conforme informado pela própria ANS, no DESPACHO Nº: 842/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, anexado aos autos.

- A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.

RELATÓRIO

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0803605-92.2021.8.18.0167
Origem: 
RECORRENTE: REGINA COUTO MARINO DE OLIVEIRA 
Advogados do(a) RECORRENTE: DIEGO AUGUSTO OLIVEIRA MARTINS - PI13758-A, MARINA CARVALHO FREITAS DE OLIVEIRA - PI5578-A

RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
Advogado do(a) RECORRIDO: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA - PE23748-A

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 1ª Turma Recursal

 

Trata—se de ação judicial na qual objetiva a parte autora indenização pelos danos morais e materiais sofridos em razão de negativa de cobertura de exame de angiotomografia coronariana pelo plano de saúde.

Sobreveio sentença que julgou PROCEDENTE o pedido constante da peça inicial, in verbis:

PELO EXPOSTO, julgo procedente em parte os pedidos da inicial, para condenar o réu a ressarcir à autora as despesas no valor de R$1.200,00 (um mil e duzentos reais) com a incidência de juros de 1% ao mês, aplicados a partir da citação e correção monetária nos índices estabelecidos pela Tabela do Egrégio Tribunal de Justiça incidindo desde a data do efetivo prejuízo; bem como a pagar uma indenização no valor de R$9.000,00 (nove mil reais) pelos danos morais suportados pela autora, com a incidência de juros de 1% ao mês, aplicados desde a citação e correção monetária nos índices estabelecidos pela Tabela do Egrégio Tribunal de Justiça, incidindo desde a data do arbitramento. Extingo o processo com resolução de mérito na forma do art. 269, I, do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, cumprida a sentença, dê-se baixa e arquivem-se.

Sem custas processuais e honorários de sucumbência, na forma do disposto no art. 55, da Lei nº 9099/95.

Publique-se. Registre-se. Intime-se.

 

Razões da Recorrente: o contrato da apelada foi celebrado em data anterior ao início da vigência da Lei 9.656/98, podendo a recorrida optar pela adaptação de seu contrato às regras ali previstas, mas optou por não adaptá-lo, de modo que somente tem cobertura aos exames e demais procedimentos previstos expressamente em seu contrato; os contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei 9.656/98 não poderão ser atingidos por suas disposições, uma vez que constituem atos jurídicos perfeitos e acabados, celebrados segundo as regras então vigentes e que correspondem à vontade das partes; não há previsão contratual para cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos da ANS. Conclui que não há dever de indenizar dano material ou moral por ausência de cometimento de ato ilícito.

Contrarrazões da parte Recorrida requerendo a manutenção da sentença.

É o relatório sucinto.

VOTO

Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Após a análise dos argumentos dos litigantes e do acervo probatório existente nos autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

“Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.”.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão.

Ônus de sucumbência pela parte recorrente nas custas e honorários advocatícios, estes em 15% sobre o valor da condenação atualizado.

Teresina, 08/05/2024