RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSTAL SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA. INDICAÇÃO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA COM CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0800375-02.2022.8.18.0169 - Relator: FRANCISCO JOAO DAMASCENO - 3ª Turma Recursal - Data 13/05/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0800375-02.2022.8.18.0169

RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, FELIPE MUDESTO GOMES

 

RECORRIDO: LUCIMAR RODRIGUES SALES, GLEICIANNE GOMES DA SILVA, AMANDA LOPES TEIXEIRA, DEBORA GOMES DA CUNHA, JOANNY PATRICIA GOMES CARDOSO, GILSON CARDOSO MENDES

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

EMENTA

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. POSTAL SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA. INDICAÇÃO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA COM CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS ARCADAS PELO PACIENTE. DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0800375-02.2022.8.18.0169

RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, FELIPE MUDESTO GOMES 
Advogado do(a) RECORRENTE: FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663-A

RECORRIDO: LUCIMAR RODRIGUES SALES, GLEICIANNE GOMES DA SILVA, AMANDA LOPES TEIXEIRA, DEBORA GOMES DA CUNHA, JOANNY PATRICIA GOMES CARDOSO, GILSON CARDOSO MENDES
Advogados do(a) RECORRIDO: AMANDA LOPES TEIXEIRA - PI20127-A, DEBORA GOMES DA CUNHA - PI12409-A, GILSON CARDOSO MENDES - PI21600-A, GLEICIANNE GOMES DA SILVA - PI16319-A, JOANNY PATRICIA GOMES CARDOSO - PI14284-A

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIA COM PEDIDOS DE DANOS MORAIS E MATERIAIS em que a parte autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas com as próteses para a cirurgia de mamoplastia pós-cirurgia bariátrica, assim como pleiteia a reparação pelos danos morais sofridos.

Sobreveio sentença que JULGOU parcialmente o pedido formulado, para determinar a extinção do processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I do CPC e para CONDENAR a parte requerida: a) ao pagamento da quantia de R$ 4.050,00 (quatro mil e cinquenta reais), a título de danos materiais, devendo incidir correção monetária e juros de mora a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43, STJ), qual seja, dia 12/08/2021 (data do pagamento); b) ao pagamento da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362, STJ) e juros de mora a partir da citação.

Irresignado o réu interpôs recurso inominado alegando: síntese da demanda e do decisum; das razões do recurso; da impossibilidade de condenação por danos morais. Ao final, requer que seja conhecido e provido o presente recurso, a fim de julgar improcedente o pedido.

Sem contrarrazões da parte recorrida.

É o relatório sucinto.

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

De início, cumpre destacar que o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável ao presente caso, tendo em vista que conforme entendimento já sumulado pelo STJ não se aplica o diploma consumerista aos casos de plano de saúde administrador por entidades de autogestão.

In verbis, súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Desse modo, agiu acertadamente a sentença recorrida afastando a aplicação do CDC.

No mérito, tenho que o cerne da presente demanda cinge-se quanto à possibilidade de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia indicado pós-cirurgia bariátrica.

Alega a parte recorrente que a negativa ocorreu dentro da legalidade, tendo em vista que se trata de cirurgia com finalidade estética. No entanto, a jurisprudência dos tribunais nacionais e do STJ têm mantido firme entendimento de que nos casos pós-cirurgia bariátrica, a mamoplastia constitui caráter reparador e funcional, devendo o plano cobrir todo o procedimento.

Neste sentido, a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1886340 SP 2020/0187367-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) (grifo nosso).

Desse modo, constata-se que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico em questão constitui descumprimento contratual. Portanto, a parte recorrida faz jus a restituição das despesas médicas arcadas em virtude da negativa de cobertura.

Em relação ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também tem mantido firme entendimento de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (REsp 1649686/PR). O que, in casu, restou comprovado, tendo em vista a grave situação em que se encontrava o recorrido.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso para negar-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, sendo estes em 20% sobre o valor atualizado da condenação, no entanto, fica suspensa a exigibilidade da condenação em razão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.