TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ
ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 0757442-02.2023.8.18.0000
Apelante: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Advogada: Letícia Reis Pessoa (OAB/PI nº 14.652)
Apelado: J. E. S. C.
Advogada: Laura Donarya Alves de Sá Nascimento (OAB/PI nº 14.099)
RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. RELEVÂNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO CASO. INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE QUE OS PROFISSIONAIS HABILITADOS ATENDEM À NECESSIDADE DO FILIADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo.
2. O plano de saúde fica obrigado ao fornecimento do tratamento adequado à recuperação do paciente nos termos prescritos pela equipe médica assistente;
3. A irreversibilidade reversa, aplicável ao caso em análise, define como prioridade a proteção à vida e à saúde frente ao patrimônio material da seguradora/plano de saúde.
4. Considerando que o Plano de Saúde não comprovou possuir profissionais credenciados em sua rede de atendimento que supra as necessidades do Agravado, mantenho a obrigação ao custeio do tratamento com os profissionais escolhidos pelo paciente.
5. Dou parcial provimento ao Agravo de Instrumento apenas para autorizar que o Plano de saúde substitua os profissionais por outros credenciados, desde que os novos disponibilizados atendam com exatidão as necessidades prescritas pelo médico assistente para garantir tratamento adequado ao segurado.
6. Agravo conhecido e parcialmente provido.
DECISÃO
Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer do presente Agravo de Instrumento e dar-lhe parcial provimento, confirmando a decisão monocrática de id. 13291566, provimento para: a) autorizar a parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, de forma ilimitada; e que o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado. a.i) Permanece a obrigação de custear as seguintes Terapias: Fonoaudiologia – Método PADOVAN; Fisioterapia neurofuncional intensiva, Terapia ocupacional em integração sensorial; Psicoterapia com estimulação cognitiva, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, tudo conforme prescrição médica, sob pena de multa de fixação de multa por descumprimento até que seja efetivada a substituição conforme autorizado no tópico anterior. a.ii) Caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais credenciados. Deixam de majorar os honorários advocatícios por não terem sido arbitrados no primeiro grau de jurisdição. Intimem-se. Cumpra-se. Decorrido o prazo de recurso, dê-se ciência ao juízo de origem e arquive, com a devida baixa no sistema, na forma do voto do Relator.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo 7ª juízo da Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização e Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por J. E. S. C., que deferiu PARCIALMENTE a tutela provisória de urgência, com fundamento no art. 300, do Código de Processo Civil, determinando que a Ré, ora Agravante, concedesse:
Ante o exposto, e com fundamento no art. 300 do CPC, CONCEDO em parte a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a Ré promova, no prazo de cinco dias, a autorização / custeio do tratamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento de sua condição, quais sejam: TERAPIAS/EQUIPAMENTO FREQUÊNCIA Fonoaudiologia – Método PADOVAN; Fisioterapia neurofuncional intensiva, Terapia ocupacional em integração sensorial; Psicoterapia com estimulação cognitiva, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, tudo conforme prescrição médica, sob pena de multa de fixação de multa por descumprimento
Indeferiu o magistrado a quo a tutela antecipada referente à concessão de equipamentos e medicamentos pleiteados pelo demandante.
AGRAVO DE INSTRUMENTO: Nas razões do recurso, a Ré, ora Agravante, argumenta, basicamente, que: i) não houve negativa no fornecimento dos serviços, bem como, que a parte requerente não traz aos autos qualquer negativa de procedimento exarado pela cooperativa; ii) a requerente iniciou todo o tratamento fora da rede credenciada antes mesmo de buscar profissionais Cooperados ao plano de saúde; iii) a ação principal não objetiva o fornecimento do tratamento dentro da rede credenciada, apenas visa o custeio do plano de saúde de tratamento particular que já vem sendo executado há anos; iv) o fornecimento de acompanhante terapêutico nas atividades escolares extrapolam os limites do contrato existente entre as partes; v) o tratamento de saúde da criança não deve cessar, no entanto, deve ocorrer dentro dos limites contratados e dos profissionais ofertados pela Cooperativa; vi) ao aderir ao plano de saúde a contratante tinha ciência de que qualquer tratamento deveria ser realizado com os profissionais credenciados à rede Unimed, não sendo possível a livre escolha do médico que mais lhe interesse com o posterior custeio integral do plano de saúde; vii) existe expressa previsão contratual afastando a obrigação de fornecimento de equipamentos e medicamentos fora do âmbito hospitalar.
DECISÃO MONOCRÁTICA: em decisão monocrática, foi parcialmente concedida a tutela pleiteada para: i) autorizar a parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, de forma ilimitada; e que o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado. ii) Permanece a obrigação de custear as seguintes Terapias: Fonoaudiologia – Método PADOVAN; Fisioterapia neurofuncional intensiva, Terapia ocupacional em integração sensorial; Psicoterapia com estimulação cognitiva, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, tudo conforme prescrição médica, sob pena de multa de fixação de multa por descumprimento até que seja efetivada a substituição conforme autorizado no tópico anterior. iii) Caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais credenciados.
CONTRARRAZÕES: em suas contrarrazões, o Banco Agravado requereu a manutenção da decisão agravada por seus próprios fundamentos, afirmando que o entendimento deste tribunal é firme na concessão do tratamento médico necessário quando não disponibilizado na rede credenciada.
PARECER MINISTERIAL (13552806): O ministério público manifestou-se pelo não provimento do Agravo de Instrumento.
É o relatório.
VOTO
1. CONHECIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO
De saída, necessário analisar o conhecimento, ou não, do presente Agravo de Instrumento.
O art. 1.015 do CPC/15, inciso I, que prevê a possibilidade de manejo de Agravo de instrumento contra decisões que tratem de: “I - tutelas provisórias;;”
Desse modo, e ainda considerando que o presente Agravo de Instrumento é tempestivo, preenche os requisitos dos arts. 1.016 e 1.017 do CPC/15, preparo devidamente recolhido (id. 12262677), conheço do recurso.
2. MÉRITO
Conforme relatado, o mérito da presente demanda orbita a possibilidade de o plano de saúde indeferir o tratamento médico necessário para a manutenção/recuperação da saúde do Agravado por: i) não ter profissionais específicos em seu quadro de cooperados em razão da ausência de previsão legal para os tratamentos requeridos; ii) não ter sido requerido expressamente à cooperativa o fornecimento do tratamento (inexistência de negativa administrativa).
Em primeiro lugar, mister ressaltar que o direito à saúde foi uma das preocupações do legislador constituinte, que dedicou diversos artigos da Carta Magna a regulamentar sua prestação e fiscalização, elencando-o como um dos direitos sociais básicos, conforme se vê:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015).
Dessa forma, evidente o destaque do referido direito no ordenamento jurídico.
A) DO CUSTEIO DE TRATAMENTOS MÉDICOS FORA DA REDE CREDENCIADA
Quanto à controversa relativa ao custeio de tratamentos médicos fora da rede credenciada, em análise dos documentos acostados pela parte Autora, resta incontroverso que o Autor é detento do plano de saúde da UNIMED e já faz tratamento particular com alguns dos profissionais solicitados em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde.
A parte Autora, ora Agravada, junta também aos autos requerimentos específicos para os tratamentos e a negativa expressa da COOPERATIVA.
Por outro lado, a parte Agravante, não apresentou nos autos provas concretas de que disponibiliza o tratamento necessário para o filiado dentro da rede credenciada, apenas argumenta que dispõe dos profissionais e que eles sequer foram buscados pela parte Autora.
Assim, analisando a jurisprudência dos tribunais superiores sobre o tema, a conclusão certa é de que o reembolso integral das despesas médicas oriundas de tratamentos realizados fora da rede credenciada é a exceção, devendo ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, conforme cito:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)
A jurisprudência citada segue escrita com a mesma tinta da resolução 259/2011 da ANS, especificamente nos artigos 4º, 5º, 6º, e 9º, conforme cito:
Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
Art. 5º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no mesmo município e nos municípios limítrofes a este, desde que pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados pelo art. 3º.
Parágrafo único. A operadora ficará desobrigada do transporte a que se refere o caput caso exista prestador credenciado no mesmo município ou nos municípios limítrofes.
Art. 6º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.
Parágrafo único. O disposto no caput prescinde de autorização prévia.
Art. 9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Parágrafo único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses de que tratam os arts. 4º, 5º ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.
Com efeito, quando o plano de saúde não oferta o tratamento necessário ao paciente por falha na sua prestação de serviços ou pela inexistência de profissionais credenciados na região, deverá arcar com o reembolso integral dos custos com o tratamento. Por outro lado, quando o paciente opta, de livre e espontânea vontade, por um tratamento fora da rede credenciada, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.
No caso dos autos, não existe, até o presente momento processual, prova cabal da existência, ou não, de profissionais credenciados à rede Unimed que atendam o paciente, dentro dos padrões necessários para o seu tratamento.
No entanto, em se tratando de menor impúbere, parte hipossuficiente técnica e financeiramente, é medida de justiça dividir-se o ônus probatório entre os litigantes, ainda mais em sede liminar (decisão recorrida), quando a instrução processual ainda precisa ser amadurecida.
Por esta razão, dou parcial provimento ao Agravo de Instrumento apenas para autorizar a parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais a) possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, b) realizem o atendimento com a frequência, técnica, duração exigida para o tratamento do paciente e de forma ilimitada; c) o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado.
Ademais, caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais ofertados pelo plano de saúde.
B) CUSTEIO DO TRATAMENTO CONFORME RECEITADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O MENOR - CUSTEIO DA TERAPIA PEDIASUIT.
Quanto à realização da terapia PEAIDUIT, receitada pelo médico de confiança dos familiares do menor, entendo, respaldado na melhor jurisprudência pátria, que compete ao médico responsável escolher qual melhor tratamento para a recuperação do enfermo e garantia das melhores condições de saúde ao seu paciente. Cito os precedentes:
PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO - MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL - EXISTÊNCIA - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA - BASE DE CÁLCULO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo. Sob a ótica da legislação consumerista revela-se inaceitável a tentativa das operadoras de plano de saúde de interferir na escolha do procedimento indicado pelo médico do segurado com o escopo de reduzir suas despesas e maximizar seus ganhos. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Com relação às demandas de cobertura de procedimento médico-hospitalar por operadora de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça entende que a obrigação de fazer ostenta natureza condenatória e possui montante econômico aferível, motivo pelo qual deve compor a base de cálculos dos honorários advocatícios de sucumbência. (TJ-MG - AC: 10000150719953002 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 28/10/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/10/2021)
Plano de saúde – Negativa em realização de cirurgia prescrita por médico de confiança da paciente – Relatório justificando a cirurgia – Negativa indevida – Recurso improvido. (TJ-SP - RI: 00002927920228260562 SP 0000292-79.2022.8.26.0562, Relator: Rodrigo de Moura Jacob, Data de Julgamento: 23/06/2022, 6ª Turma Cível - Santos, Data de Publicação: 24/06/2022)
PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO - MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo. Sob a ótica da legislação consumerista revela-se inaceitável a tentativa das operadoras de plano de saúde de interferir na escolha do procedimento indicado pelo médico do segurado com o escopo de reduzir suas despesas e maximizar seus ganhos. (TJ-MG - AC: 10702130274070005 Uberlândia, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 27/01/2022, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/02/2022)
Não obstante, no atual momento processual, sem parecer técnico especializado que auxilie o convencimento destas corte de justiça, seria excessivamente precipitado afastar-se o tratamento médico prescrito sob o argumento de que não é o mais adequado, eficaz, ou até mesmo em razão da natureza experimental dos procedimentos.
Ainda mais, considerando também o periculum in mora reverso, observamos um confronto entre garantias fundamentais, onde temos: i) de um lado a necessidade de proteger o direito ao patrimônio financeiro do Agravante, que poderá ficar prejudicado pelo custeio dos tratamentos, e, ii) de outro lado a garantia a saúde de menor portador de paralisia cerebral, cuja interrupção do tratamento poderá acarretar danos irreversíveis e considerável atraso no desenvolvimento físico e social do Agravado.
Com efeito, é inquestionável que a proteção à saúde/vida deve prevalecer sobre o direito ao patrimônio, sendo mais difícil retomar o status quo após prejudicada a saúde do Agravado do que realizar o reparo financeiro de valores que possam ter ser desembolsados pelo Plano de Saúde, na hipótese de reversão futura da decisão.
Por todo exposto, nego provimento ao Agravo de Instrumento no que se refere à suspensão do custeio da fisioterapia neurofuncional intensiva (terapia pediasuit).
4. DECISÃO
Pelo exposto, conheço do presente Agravo de Instrumento e lhe dou parcial provimento, confirmando a decisão monocrática de id. 13291566, provimento para:
a) autorizar a parte Agravante a substituir os profissionais indicados nos laudos médicos por outros componentes da rede de atendimento do plano de saúde, desde que estes novos profissionais possuam a exata especialização exigida nos laudos médicos, realizem o atendimento com a frequência, técnica e duração exigida para o tratamento do paciente, de forma ilimitada; e que o atendimento seja garantido dentro da cidade de residência do Agravado.
a.i) Permanece a obrigação de custear as seguintes Terapias: Fonoaudiologia – Método PADOVAN; Fisioterapia neurofuncional intensiva, Terapia ocupacional em integração sensorial; Psicoterapia com estimulação cognitiva, respeitando-se o vínculo terapêutico já formado entre o autor e seus terapeutas e o caráter dinâmico do referido tratamento, tudo conforme prescrição médica, sob pena de multa de fixação de multa por descumprimento até que seja efetivada a substituição conforme autorizado no tópico anterior.
a.ii) Caso seja disponibilizado o tratamento por profissionais da Cooperativa UNIMED e a Agravada opte por continuar o tratamento fora da rede credenciada, fica autorizado, nos termos do art. 9º, Parágrafo Único, a restituição dos custos limitada ao valor pago aos profissionais credenciados.
Deixo de majorar os honorários advocatícios por não terem sido arbitrados no primeiro grau de jurisdição.
É como voto.
Sessão Ordinária do Plenário Virtual realizada no período de 01.04.2024 a 08.04.2024, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.
Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.
Impedimento/Suspeição: não houve.
Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.
SALA VIRTUAL DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data registrada no sistema.
Desembargador Agrimar Rodrigues de Araújo
-Relator-
0757442-02.2023.8.18.0000
Órgão JulgadorDesembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO
Órgão Julgador Colegiado3ª Câmara Especializada Cível
Relator(a)AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO
Classe JudicialAGRAVO DE INSTRUMENTO
CompetênciaCâmaras Cíveis
Assunto PrincipalLiminar
AutorUNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RéuJOAO EDUARDO SANTOS CORREIA
Publicação19/04/2024