EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM AUTORIZAR TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES STJ – RECURSO PROVIDO. 1. De acordo com precedentes do STJ, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" 2. Segundo o médico psiquiatra que acompanha a agravante, já foram realizados vários tratamentos psicofarmacológicos e psicoterápico, contudo, sem apresentar resultado satisfatório, sendo necessário o tratamento por meio de 20 sessões de "Estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr), tudo de acordo com o laudo médico colacionado aos autos. 3. Recurso provido para cassar a decisão e determinar o plano de saúde réu/agravado que autorize ou custeie o tratamento de acordo com a prescrição médica. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0754826-54.2023.8.18.0000 - Relator: FERNANDO LOPES E SILVA NETO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 18/06/2024 )

GABINETE DESEMBARGADOR FERNANDO LOPES E SILVA NETO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0754826-54.2023.8.18.0000

ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL

ORIGEM: TERESINA / 2ª VARA CÍVEL

AGRAVANTE: ISABEL DE FREITAS PALÁCIO

ADVOGADO: RAFAEL FONSECA LUSTOSA (OAB/PI Nº 9.616)

AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

SEM ADVOGADO CADASTRADO

RELATOR: Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM AUTORIZAR TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES STJ – RECURSO PROVIDO. 1. De acordo com precedentes do STJ, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" 2. Segundo o médico psiquiatra que acompanha a agravante, já foram realizados vários tratamentos psicofarmacológicos e psicoterápico, contudo, sem apresentar resultado satisfatório, sendo necessário o tratamento por meio de 20 sessões de "Estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr), tudo de acordo com o laudo médico colacionado aos autos. 3. Recurso provido para cassar a decisão e determinar o plano de saúde réu/agravado que autorize ou custeie o tratamento de acordo com a prescrição médica.

 

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais, para, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para cassar a decisão agravada e determinar à parte agravada que autorize e/ou custeie 20 (vinte) sessões de tratamento de "Estimulação Magnética Transcraniana" conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, na forma indicada pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a 20 dias-multa. Dê-se ciência desta decisão ao juízo de origem. Intimações necessárias. Transcorrendo o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado, dando-se baixa na distribuição e arquivando-se, na forma do voto do Relator.

RELATÓRIO

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de tutela antecipada, interposto por ISABEL DE FREITAS PALÁCIO em face de decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA (Processo nº 0811762-67.2023.8.18.0140) proposta pela agravante, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., em trâmite na 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI, consistente no indeferimento do pedido de antecipação da tutela de urgência (ID. 11392624 – págs. 4/6).

Aduz a agravante em suas razões recursais, que foi diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente Grave (F33.2 da CID-10), tendo sido submetida a diversos tratamentos médicos, não obtendo o resultado esperado e, segundo recomendação de médico especialista, necessita do tratamento por meio de 20 sessões de "Estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr)" que custa o valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por sessão. Ocorre que, tendo solicitado, por via administrativa, recebeu a resposta negativa do plano de saúde agravado sob o fundamento de que o tratamento pleiteado estava fora do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS.

Alega que não tem condições financeiras de custear o tratamento supracitado, inclusive diante da situação de impossibilidade física e psíquica para exercer atividade remunerada.

Por fim, requer o conhecimento do presente recurso, deferindo o pedido de tutela antecipada, atribuindo-se efeito suspensivo à decisão agravada e, via de consequência, no mérito, pugna pelo provimento do presente recurso.

Em decisão constante do ID. 11473685 foi concedida a antecipação de tutela recursal.

Intimada a parte agravada para apresentar suas contrarrazões esta parte quedou-se inerte, conforme certidão emitida pelo sistema eletrônico em 13 de outubro de 2023.

 É o relatório.

 Inclua-se o recurso em pauta para julgamento.

 VOTO DO RELATOR

I - DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

Recurso interposto tempestivamente. Preparo recursal recolhido pela agravante. Presentes, ainda, os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade e, não se encontrando o caso em apreço inserido nas hipóteses do artigo 932, III e IV, do Código de Processo Civil, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Agravante beneficiária da Justiça Gratuita – parte assistida pela Defensoria Pública.

II. DO MÉRITO RECURSAL

Com efeito, se extrai dos autos que a agravante é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravada, sendo incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes (ID. 11392624 – pág. 26).

Segundo o médico psiquiatra que acompanha a agravante, já foram realizados vários tratamentos psicofarmacológicos e psicoterápico, contudo, sem apresentar resultado satisfatório, sendo necessário o tratamento por meio de 20 sessões de "Estimulação magnética transcraniana de repetição (EMTr), tudo de acordo com o laudo médico colacionado aos autos (ID.11392624 – pág. 25) .

Deste modo, evidente a necessidade de realização imediata do referido tratamento, sobretudo porque, de acordo com o laudo médico, a paciente apresenta “ideação de morte”.

Vale lembrar que o contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do método mais apropriado para a cura do seu paciente, sendo defeso às operadoras interferirem na sua escolha, sob pena de violação do próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde.

No que tange à obrigatoriedade do plano de saúde sobre o custeio do tratamento que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, a Lei nº 14.454/22, que entrou em vigor em 21.09.2022, declara expressamente que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Em assim sendo, prevê a Lei que a cobertura de procedimentos não previstos no rol deve ser autorizada em casos de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), ou exista recomendações de, no mínimo um órgão de avaliação de tecnológicas em saúde que tenham renome internacional.

Com efeito, a Lei nº 14.454/22 flexibilizou a taxatividade do rol de procedimentos na ANS, estabelecendo que este constitui um modelo de referência, que comporta exceções dentro dos padrões estabelecidos.

Irrelevante, outrossim, o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.Portanto, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo, tendo em vista que o Relatório Médico indica quadro grave de transtornos psicológicos e risco de suicídio, o que configura urgência e emergência médicas.

Ademais, o pedido da autora/agravante está respaldado na Constituição Federal que assegura que à saúde é um direito de todos, direito fundamental, indissociável do direito à vida, não podendo o plano de saúde agravado recusar-se a fornecer o tratamento na forma prescrita pelo médico.

De acordo com o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura dos materiais e procedimentos eleitos pelo médico assistente, que se afigurem necessários à recuperação do paciente. Em outras palavras, a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita/abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Neste sentido, cito a seguinte jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 

Assim, inobstante o tratamento solicitado para o agravado não esteja previsto no rol da ANS, o médico o solicitou em virtude da ineficácia do convencional e do avanço da doença, de maneira que, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão.

Acerca da matéria, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO DE SAÚDE - ELETROCONVULSOTERAPIA - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PREENCHIMENTO. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo. Presentes os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, há que se conceder a tutela de urgência em caráter antecipatório. (TJ-MG - AI: 10000212775209001 MG, Relator: Mônica Libânio, Data de Julgamento: 01/04/2022, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2022).

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu tutela antecipada de urgência à autora, para obrigar a ré a autorizar e custear sessões de eletroconvulsoterapia (ECT), no prazo de 48 horas, na forma indicada pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária de R$ 2.500,00, limitada a cem dias-multa. Irresignação do plano de saúde réu. Alegação de não previsão de cobertura no rol da ANS. Relatórios médicos que demonstram indícios consistentes de eficácia científica do tratamento, para quadros semelhantes ao da agravada. Configuração do requisito do artigo 10, § 13, I, da Lei 9.656/1998, em exame superficial da demanda. Urgência do tratamento, em razão de risco de suicídio. Tutela de urgência cabível (art. 300, CPC). RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AI: 22430603920228260000 SP 2243060-39.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 01/12/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2022).

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA - RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (TJ-MT 10070432220228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 06/07/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2022).

Com estas razões, constata-se com clareza a necessidade de ser reformada a decisão do magistrado a quo.

III- CONCLUSÃO

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais, para, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para cassar a decisão agravada e determinar à parte agravada que autorize e/ou custeie 20 (vinte) sessões de tratamento de "Estimulação Magnética Transcraniana" conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, na forma indicada pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a 20 dias-multa.

Dê-se ciência desta decisão ao juízo de origem.

Intimações necessárias. Transcorrendo o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado, dando-se baixa na distribuição e arquivando-se.

É o voto.

DECISÃO

Acordam os componentes da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pois, preenchidos os pressupostos processuais, para, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para cassar a decisão agravada e determinar à parte agravada que autorize e/ou custeie 20 (vinte) sessões de tratamento de "Estimulação Magnética Transcraniana" conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, na forma indicada pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a 20 dias-multa. Dê-se ciência desta decisão ao juízo de origem. Intimações necessárias. Transcorrendo o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado, dando-se baixa na distribuição e arquivando-se, na forma do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Dr. Virgílio Madeira Martins Filho (Juiz convocado).

Ausência justificada: Des. Agrimar Rodrigues de Araújo (férias regulamentares).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Martha Celina de Oliveira Nunes.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO, data e assinatura registradas no sistema eletrônico.