EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1069 STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O cerne da controvérsia reside na definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. A temática foi enfrentada pelo STJ no REsp 1.870.834 SP, que deu origem ao Tema 1069 dos recursos repetitivos, em que restou fixadas duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica. 3. In casu, inobstante a subsunção das teses definidas no Tema 1069 da Corte Especial ao caso apreciado, merece reforma o decisum atacado em virtude de a parte agravada não ser beneficiária do plano de saúde recorrente, a justificar a atuação da operadora de saúde em seu benefício. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPI - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0752236-41.2022.8.18.0000 - Relator: JOSE WILSON FERREIRA DE ARAUJO JUNIOR - 2ª Câmara Especializada Cível - Data 05/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 2ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0752236-41.2022.8.18.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s) do reclamante: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI

AGRAVADO: THAIS DA SILVA SOUSA

Advogado(s) do reclamado: DIOGENES ADAMO DE AZEVEDO SENA

RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR

EMENTA

 

EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. TEMA 1069 STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O cerne da controvérsia reside na definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. A temática foi enfrentada pelo STJ no REsp 1.870.834 SP, que deu origem ao Tema 1069 dos recursos repetitivos, em que restou fixadas duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica. 3. In casu, inobstante a subsunção das teses definidas no Tema 1069 da Corte Especial ao caso apreciado, merece reforma o decisum atacado em virtude de a parte agravada não ser beneficiária do plano de saúde recorrente, a justificar a atuação da operadora de saúde em seu benefício. 4. Recurso conhecido e desprovido.

ACORDÃO

 

“Acordam os componentes da 2ª Câmara Especializada Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, à unanimidade, votar pelo conhecimento e provimento do recurso, para revogar a decisão recorrida, em razão dos fundamentos ora delineados, nos termos do voto do Relator.”

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, já processualmente qualificado nos autos da Tutela Provisória de Urgência em Caráter Antecedente (processo de origem nº 0800269-49.2021.8.18.0140), ajuizada por THAIS DA SILVA SOUSA, inconformado com a decisão proferida em ID Num. 6724401 Págs. 49/52, decisão esta que concedeu a tutela provisória de urgência, para determinar que a parte ora agravante proceda à autorização dos procedimentos reparatórios pós cirurgia bariátrica em benefício da agravada, sendo estes: "Abdominoplastia com Cruroplastia 3.10.09.255 Reconstrução de parede abdominal (x1) 30101171 Dermolipectomiapara tratamento de abdomem avental (x1) 3.01.01.174 Correção de Deformidades (x12) obs: flancos, regiões trocantéricas e púbis, regiões inguinais, face interna de coxas, joelhos e Mastopexia com prótese e braquioplastia 3.06.02.246 Reconstrução de mama com retalho cutâneo (x2) 3.06.20.238 Reconstrução de mama com prótese (x2) 3.01.01.174 Correção de Deformidades (x8) obs: regiões torácicas laterais, regiões axilares, braços e procedimentos de fisioterapia pós-operatória (drenagem linfática) 10 sessões. -1 par de próteses mamárias Silimed."

Em suas razões (ID Num. 6565389), aduz que, embora a agravada tenha afirmado ser beneficiária do plano de saúde ofertado pelo agravante, a sua apólice encontra-se cancelada a pedido, desde 29/2/2020, o que significa não mais ser beneficiária do plano de saúde empresarial desde antes da distribuição da Tutela Provisória, em março de 2021. Afirma, ainda, que os laudos médicos juntados aos autos são todos datados de 2019, ou seja, há mais de 03 (três) anos, totalmente desatualizados, o que demonstra a intenção de usufruir da cobertura de plano de saúde, cuja relação obrigacional não mais existe.

Por fim, sustenta que os presentes autos devem ser suspensos em razão da definição da controvérsia estabelecida pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que vai decidir, sob o rito dos recursos especiais repetitivos, se os planos de saúde são obrigados a custear operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica (Tema 1069), conforme determinação do Tribunal Superior.

Diante do exposto, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente agravo, e posteriormente seja conhecido e provido para reformar a decisão agravada, para imediata revogação da medida liminar determinada, em razão do cancelamento anterior da apólice, bem como a devida suspensão dos autos de origem em razão do tema do E. STJ.

Em decisão de ID Num. 6738715, esta Relatoria concedeu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, revogando a decisão que determinou que a parte agravante procedesse à autorização dos procedimentos reparatórios pós-cirurgia bariátrica em benefício da agravada, determinando, ainda, a suspensão do feito em decorrência da afetação da matéria ao STJ, consubstanciado no Tema 1069.

Sem contrarrazões da parte agravada, embora tenha sido devidamente intimada (ID Num. 14170451).

O Ministério Público Superior, em parecer constante em ID Num. 15010792, devolveu os autos sem exarar manifestação, ante a ausência de interesse público que justificasse sua intervenção.

É o relatório.

Determino a inclusão em pauta de julgamento.

 

VOTO

 

 

I – DO CONHECIMENTO DO RECURSO

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos recursais, conheço do presente Agravo de Instrumento e passo a análise do mérito recursal.

 

II – DO MÉRITO

No caso em apreço, cinge-se a controvérsia acerca da definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

A temática foi enfrentada pelo STJ no REsp 1.870.834 SP, que deu origem ao Tema 1069 dos recursos repetitivos, em que restou fixadas duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.

Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida. Por sua vez, a segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Vejamos a ementa do julgado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

 

Em seu voto, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relator do recurso repetitivo, pontuou que, conforme o artigo 10, caput, da Lei nº 9.656/1998, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Segundo o magistrado, esse mesmo dispositivo prevê que ficam excluídos da cobertura os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. Contudo, o ministro destacou que “as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde”.

O relator também ressaltou que, embora a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tenha incluído apenas a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente.

No caso dos autos, verifica-se que, não obstante a agravada afirme ser "beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, cujo plano é classificado como Saúde Top Enfermaria Seguro Viagem Rede Nacional, com acomodação na enfermaria" conforme extrato anexado pela parte agravante, a sua apólice encontra-se com status de “cancelado a pedido em 29/2/2020”.

Frise-se, também, que a ação originária foi proposta em março de 2021, ou seja, em data posterior ao cancelamento do plano de saúde, data em que o vínculo já havia se desfeito, de tal maneira que não há como vislumbrar a probabilidade do direito, requisito para a concessão de medida liminar buscada na origem.

Ao contrário, a imposição da obrigação de custear uma série de procedimentos reparatórios pós-cirurgia bariátrica, sob pena de multa diária, ao agravante, quando aparentemente a agravada sequer tem vínculo contratual com o plano de saúde, considerando o cancelamento da sua apólice desde 29/2/2020, é que pode causar danos irrecuperáveis ao recorrente.

Desse modo, não obstante a subsunção das teses definidas no Tema 1069 da Corte Especial ao caso apreciado, merece reforma o decisum atacado em virtude de a parte agravada não ser beneficiária do plano de saúde recorrente, a justificar a atuação da operadora de saúde em seu benefício.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do recurso, para revogar a decisão recorrida, em razão dos fundamentos ora delineados.

É o voto.

Sessão Ordinária do Plenário Virtual, realizada no período de 15 a 22 de março, da 2ª Câmara Especializada Cível, presidida pelo Exmo. Sr. Des. José James Gomes Pereira, Presidente em Exercício.

Participaram do julgamento os Exmos. Srs. Des. José James Gomes Pereira, Des. Manoel de Sousa Dourado e Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior.

Impedido/Suspeito: Não houve.

Presente o Exmo. Sr. Dr. Antônio de Pádua Ferreira Linhares, Procurador de Justiça.

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, Teresina, 22 de março de 2024.

Des. José Wilson Ferreira de Araújo Júnior

- Relator -