EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO CIRÚRGICO PÓS-EMAGRECIMENTO. EXCESSO DE PELE. NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARADORA COMPROVADA POR MEIO DE EXAMES E LAUDOS MÉDICOS JUNTADOS AOS AUTOS. TEMA 1.060 STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. Mostra-se ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer cobertura para a realização de cirurgia destinada à remoção excesso de pele, necessária ao restabelecimento da paciente, acometida de obesidade mórbida que se submeteu ao procedimento bariátrico. 2. Recurso conhecido e improvido. (TJPI - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0762880-09.2023.8.18.0000 - Relator: ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA - 1ª Câmara Especializada Cível - Data 26/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 1ª Câmara Especializada Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) N^o 0762880-09.2023.8.18.0000

AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s) do reclamante: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

AGRAVADO: EDIANA DA SILVA FERREIRA

Advogado(s) do reclamado: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO RAPHAELLA ARANTES ARIMURA

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

EMENTA

 

 

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO CIRÚRGICO PÓS-EMAGRECIMENTO. EXCESSO DE PELE. NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARADORA COMPROVADA POR MEIO DE EXAMES E LAUDOS MÉDICOS JUNTADOS AOS AUTOS. TEMA 1.060 STJ. RECURSO IMPROVIDO.

1. Mostra-se ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer cobertura para a realização de cirurgia destinada à remoção excesso de pele, necessária ao restabelecimento da paciente, acometida de obesidade mórbida que se submeteu ao procedimento bariátrico.

2. Recurso conhecido e improvido.

 

 

RELATÓRIO

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) -0762880-09.2023.8.18.0000
Origem: 
AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

AGRAVADO: EDIANA DA SILVA FERREIRA
Advogado do(a) AGRAVADO: RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - SP361873-A

RELATOR(A): Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

 

RELATÓRIO

 

Trata-se de Agravo de Instrumento (ID 13997306) com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por MEDPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. em face da decisão interlocutória proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA (Proc. 0854439-49.2022.8.18.0140), ajuizada por EDIANA DA SILVA FERREIRA.

O presente agravo investe contra a decisão interlocutória que determinou ao agravante que autorize, às suas expensas, a realização dos procedimentos e insumos médicos de urgência que se fizerem necessários à autora. Em caso de descumprimento, a parte ré incorrerá em multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) (art. 297, do CPC).

Na exordial, a autora sustenta em síntese que reduziu drasticamente de peso (65 kg) e necessita de cirurgias plásticas reparadoras, a saber: RECONSTRUÇÃO DE MAMA, Dermolipectomia, para correção de abdômen em avental e flacidez pubiana; Reconstrução da mama com prótese ou expansor (2x); Dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e enxertia glútea; Correção de lipodistrofia crural direita e esquerda pós- bariátrica (x2); Correção de lipodistrofia trocantérica direita e esquerda pós bariátrica.

O agravante, em suas razões recursais, aduz da necessidade de suspensão do presente feito por força do Tema Repetitivo 1069, do STJ, em razão de determinação daquela Corte. Alega, ainda, que a parte autora não demonstrou sua insuficiência de recursos financeiros que justificasse a concessão das benesses da gratuidade da justiça. Sustenta que o contrato do qual a Agravada é beneficiária, em linguagem simples e fácil compreensão, exclui expressamente da sua cobertura o custeio de cirurgias plásticas estéticas não destinadas ao tratamento de lesões decorrentes de acidentes pessoais ou de neoplasias malignas, o que, por si, atesta a total improcedência do pleito. Ademais, afirma que o Rol da ANS não é meramente exemplificativo, mas sim, taxativo, podendo ser mitigado quando presentes os pressupostos firmados na lei e na jurisprudência, os quais, contudo, não se verificam no caso em análise.

Requer a suspensão do andamento do presente feito, dos procedimentos recorridos e de eventual multa, por força do Tema 1069, do Egrégio STJ. Liminarmente pleiteia a concessão do efeito suspensivo ao recurso, a fim de desonerar a Agravante do custeio dos procedimentos estéticos acima destacados não abrangidos pela legislação e o contrato vigentes.

Decisão de ID. 14077600 que indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo, mantendo assim a decisão agravada.

Intimada, a agravada deixou de apresentar contrarrazões ao recurso.

Vieram-me os autos conclusos.

Solicito inclusão do feito em pauta de julgamento.

É o relatório.

 

Teresina/PI, data registrada no sistema.

 

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

 

                                    Relator

 

VOTO

 

 

VOTO

No caso dos autos ficou demonstrado por meio dos documentos médicos apresentados pela autora que ela necessita se submeter a procedimento para a retirada de excesso de pele, após a realização de cirurgia bariátrica.

Oportuno salientar que a relação existente entre as partes se caracteriza como de consumo, ou seja, a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota A teor, inclusive, do enunciado do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Repita-se, incontroversa a patologia de que padece a recorrida, assim como a necessidade do tratamento prescrito, na forma acima mencionada sendo certo que as operadoras de plano de saúde devem fornecer os tratamentos necessários aos pacientes, inclusive, sob pena de afronta a boa-fé contratual e, havendo previsão de cobertura para a patologia, como se na situação em comento, não lhe cabe escolher a forma do procedimento melhor indicada ao paciente.

No caso específico da cirurgia reparadora pós bariátrica, o Superior Tribunal de justiça, já se posicionou de que é dever o custeio pelo plano de saúde, por não se tratar de procedimento meramente estético.

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador .Precedentes.5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós- cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido."(AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Não é outro o posicionamento deste Tribunal, ao considerar que a Prova documental acostada aos autos que demonstra a plausibilidade do direito invocado, tendo em vista que o procedimento fora indicado como parte do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, o que denota seu caráter reparador pois a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador. Não se afigura legítima a negativa de autorização para os procedimentos.

Inclusive, recentemente, o Superior Tribunal de Justiça julgou o mérito dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, pela sistemática dos recursos repetitivos, firmando a seguinte tese vinculante a respeito de cirurgias reparadoras pós bariátrica (Tema 1069):

Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Logo, a decisão agravada não merece reparos.

Diante do exposto, CONHEÇO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO por atender aos requisitos legais de sua admissibilidade, porém, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão a quo em todos os seus termos.

É o voto.

Teresina/PI, data registrada no sistema.

Desembargador ADERSON ANTONIO BRITO NOGUEIRA

                                    Relator

 

 

Teresina, 25/03/2024