RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. Plano de saúde. Solicitação de reembolso. Procedimento cirúrgico realizado fora da área de abrangência geográfica. Emergência comprovada. Risco de vida. Reembolso limitado ao valor cobrado na rede credenciada. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RESP 1979876/sp. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (TJPI - RECURSO INOMINADO CÍVEL 0803084-51.2022.8.18.0123 - Relator: FRANCISCO JOAO DAMASCENO - 3ª Turma Recursal - Data 16/04/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Turma Recursal

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) N^o 0803084-51.2022.8.18.0123

RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA

 

RECORRIDO: CONCEICAO DE MARIA DE LIMA CARNEIRO, VILMAR OLIVEIRA FONTENELE
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

EMENTA

 

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. Plano de saúde. Solicitação de reembolso. Procedimento cirúrgico realizado fora da área de abrangência geográfica. Emergência comprovada. Risco de vida. Reembolso limitado ao valor cobrado na rede credenciada. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RESP 1979876/sp. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

 

RELATÓRIO

 

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) -0803084-51.2022.8.18.0123

RECORRENTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA 
Advogado do(a) RECORRENTE: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A

RECORRIDO: CONCEICAO DE MARIA DE LIMA CARNEIRO, VILMAR OLIVEIRA FONTENELE
REPRESENTANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado do(a) RECORRIDO: VILMAR OLIVEIRA FONTENELE - PI5312-A

RELATOR(A): 3ª Cadeira da 3ª Turma Recursal

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL em que a parte autora pleiteia o ressarcimento de despesas médicas em razão de procedimento cirúrgico de emergência realizado na cidade de Salvador, assim como pleiteia a reparação pelos danos morais sofridos.

Sobreveio sentença nos seguintes termos:

Pelo exposto, acolhem-se parcialmente os pedidos formulados na inicial, com a consequente extinção do processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para:

A) Condenar a parte ré a reembolsar a parte autora com pagamento do valor de R$ 22.323,04 (vinte e dois mil trezentos e vinte três reais e quatro centavos), quantia essa limitada à tabela do contrato para os exames, medicamentos e despesas médicas e hospitalares utilizados pela autora durante o procedimento de APENDICECTOMIA VIDEOLAPOROSCÓPICA em questão. Sobre tal quantia, incidirão juros legais e correção monetária, de acordo com a tabela de correção monetária do Conselho da Justiça Federal, adotada pelo TJ/PI, desde a data do requerimento administrativo em 18/11/2020.

B) Condenar a ré a pagar à parte autora a importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de danos morais, valor este a ser acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ), conforme tabela unificada da Corregedoria Geral de Justiça do Estado do Piauí.

Sem custas e honorários, em face da previsão legal.

Irresignado a requerida interpôs recurso inominado alegando: do não preenchimento dos requisitos para a concessão dos benefícios da justiça gratuita; do mérito; da inocorrência de danos morais ou materiais. Ao final, requer que seja conhecido e provido o presente recurso de acordo com as razões despendidas.

Contrarrazões da parte recorrida pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório sucinto.

 

VOTO

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, passo à análise do recurso.

De início, cumpre destacar que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável ao presente caso, vez que a relação estabelecida entre as partes configura relação de consumo.

No mérito, tenho que o cerne da presente demanda trata do direito da autora quanto ao reembolso dos valores pagos em procedimento cirúrgico de apendicectomia videolaparoscópica em situação de emergência realizado na cidade de Salvador.

Alega a parte recorrente que a negativa ocorreu dentro da legalidade, tendo em vista que o referido procedimento fora realizado em área geográfica não abrangida no contrato. No entanto, a jurisprudência pátria tem mantido firme entendimento de que os casos de urgência e emergência realizados em local não abrangido no contrato constitui excepcionalidade que obrigam o plano a cobrir as despesas em decorrência do iminente risco de vida.

Neste sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ATENDIMENTO FORA DA REGIÃO GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO CONTRATO. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos materiais ajuizada em 09/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2021 e concluso ao gabinete em 21/01/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, os valores despendidos pelo recorrido para custear a sua internação e a realização de procedimento cirúrgico de emergência em hospital não credenciado. 3. Segundo os arts. 8o, VII, e 16, X, da Lei 9.656/1998, e de acordo com os arts. 1o, § 1o, I, e 2o da Resolução 259/2011, a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos de saúde para o atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 4. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário ( REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). 5. Hipótese em que não se imputa à operadora o descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, que se encontrava fora da área geográfica de abrangência e de atuação do produto, razão pela qual não há falar em indenização por danos materiais e, por conseguinte, em reembolso integral, fazendo ele jus, portanto, ao reembolso nos limites da tabela do contrato. 6. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ - REsp: 1979876 SP 2021/0402343-1, Data de Julgamento: 03/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2022)

Desse modo, constata-se que a negativa de reembolso dos valores pagos pela autora constitui conduta ilegal, tendo em vista que a autora comprova a urgência do procedimento ante o iminente risco de vida. Todavia, conforme entendimento do STJ os valores a serem ressarcidos devem seguir a tabela do contrato ou os valores cobrados em rede credenciada correspondente aos procedimentos realizados.

Nestes termos, a sentença merece parcial reforma para limitar o valor ao montante cobrado em rede credenciada da recorrente.

Em relação ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem mantido firme entendimento de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de reembolso para cobrir procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente (REsp 1649686/PR). O que, in casu, restou comprovado, tendo em vista a grave situação em que se encontrava o recorrido em razão do comprometimento inesperado de sua renda.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento do recurso para dar-lhe parcial provimento, tão somente para limitar o montante reembolsável aos valores cobrados em rede credenciada correspondente aos procedimentos realizados. No mais, fica mantida a sentença em todos os seus termos.

Ônus de sucumbência pela recorrente nas custas e honorários advocatícios, sendo estes em 15% sobre o valor da condenação atualizado.

Teresina, datado e assinado eletronicamente.

 

Teresina, 12/04/2024