EMENTA PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CLÁUSULA DE NÃO COBERTURA DE HOME CARE PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS DEVIDOS E MANTIDOS. DANOS MORAIS DEVIDOS E MAJORADOS. VALOR À SER FIXADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. IMPROVIDO RECURSO DA UNIMED. PROVIDO RECURSO DA PARTE AUTORA. 1. A parte Autora, ora Recorrente Adesiva requereu a declaração de nulidade do item 8.1 da Cláusula VIII do contrato de prestação de serviços, o qual dispõe que atendimento domiciliar não está coberto pelo plano. 2. Nesse sentido, após o advento do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.0878/90), o Principio da Força Obrigatória do Contrato passou a sofrer considerável mitigação pelos Princípios Sociais do Contrato (Boa fé objetiva e Função social do contrato), de modo que a liberdade contratual, embora movida pela autonomia da vontade, não deve transbordar os limites determinados pela ordem pública. 3. Destarte, no caso em apreço, foi indicado o tratamento domiciliar à autora pois, enquanto estava internada no hospital da UNIMED em Fortaleza, adquiriu uma infecção hospitalar e para evitar uma nova infecção recebeu alta para continuar o tratamento por meio do home care. 4. Em relação ao tema, o entendimento da jurisprudência pátria é de que é abusiva cláusula que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 5. De mais a mais, verifica-se que a parte Autora requereu também indenização por danos materiais, por ter dado entrado em hospital não credenciado, em razão da situação de emergência existente à época. 6. Destarte, em que pese a empresa Ré alegar que a instituição de saúde onde se tratou o autor, possui tabela própria, de alto custo, incompatível com o plano de saúde, o entendimento jurisprudencial é de que, em casos como os dos autos, onde há urgência, a negativa de cobertura sob essa justificativa é abusiva. 7. Ademais, acerca da condenação da empresa, a título de danos morais em razão de recusa de tratamento de saúde por parte de Cooperativa Médica, entendo também como devida, devendo ser arbitrada com base nos princípios da proporcionabilidade e da razoabilidade. 8. Nesse contexto, dou provimento ao Recurso Adesivo interposto pela parte Autora, pelo que entendo como razoável o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais. 9. Recursos conhecidos e provido apenas o interposto pela parte Autora. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0014589-75.2009.8.18.0140 - Relator: AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 06/06/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 3ª Câmara Especializada Cível

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0014589-75.2009.8.18.0140

APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, JOSE MARIA PIRES DE MENEZES

Advogado(s) do reclamante: ALBERTO ELIAS HIDD NETO, FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR, NATASSIA MONTE LIMA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO NATASSIA MONTE LIMA, LETICIA REIS PESSOA, GEORGIA FERREIRA MARTINS NUNES, GIOVANA FERREIRA MARTINS NUNES SANTOS

APELADO: JOSE MARIA PIRES DE MENEZES, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s) do reclamado: GEORGIA FERREIRA MARTINS NUNES, GIOVANA FERREIRA MARTINS NUNES SANTOS, ALBERTO ELIAS HIDD NETO, FRANCISCO GOMES PIEROT JUNIOR, LETICIA REIS PESSOA

RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO

 

EMENTA

 

EMENTA

PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CLÁUSULA DE NÃO COBERTURA DE HOME CARE PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS DEVIDOS E MANTIDOS. DANOS MORAIS DEVIDOS E MAJORADOS. VALOR À SER FIXADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. IMPROVIDO RECURSO DA UNIMED. PROVIDO RECURSO DA PARTE AUTORA.

1. A parte Autora, ora Recorrente Adesiva requereu a declaração de nulidade do item 8.1 da Cláusula VIII do contrato de prestação de serviços, o qual dispõe que atendimento domiciliar não está coberto pelo plano.

2. Nesse sentido, após o advento do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.0878/90), o Principio da Força Obrigatória do Contrato passou a sofrer considerável mitigação pelos Princípios Sociais do Contrato (Boa fé objetiva e Função social do contrato), de modo que a liberdade contratual, embora movida pela autonomia da vontade, não deve transbordar os limites determinados pela ordem pública.

3. Destarte, no caso em apreço, foi indicado o tratamento domiciliar à autora pois, enquanto estava internada no hospital da UNIMED em Fortaleza, adquiriu uma infecção hospitalar e para evitar uma nova infecção recebeu alta para continuar o tratamento por meio do home care.

4. Em relação ao tema, o entendimento da jurisprudência pátria é de que é abusiva cláusula que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

5. De mais a mais, verifica-se que a parte Autora requereu também indenização por danos materiais, por ter dado entrado em hospital não credenciado, em razão da situação de emergência existente à época.

6. Destarte, em que pese a empresa Ré alegar que a instituição de saúde onde se tratou o autor, possui tabela própria, de alto custo, incompatível com o plano de saúde, o entendimento jurisprudencial é de que, em casos como os dos autos, onde há urgência, a negativa de cobertura sob essa justificativa é abusiva.

7. Ademais, acerca da condenação da empresa, a título de danos morais em razão de recusa de tratamento de saúde por parte de Cooperativa Médica, entendo também como devida, devendo ser arbitrada com base nos princípios da proporcionabilidade e da razoabilidade.

8. Nesse contexto, dou provimento ao Recurso Adesivo interposto pela parte Autora, pelo que entendo como razoável o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

9. Recursos conhecidos e provido apenas o interposto pela parte Autora.

 

DECISÃO

 Acordam os componentes da 3ª Câmara Especializada Cível, à unanimidade, em conhecer de ambos os recursos e, no mérito, dar provimento apenas ao interposto pela parte Autora, ora Recorrente Adesiva, apenas para majorar os danos morais para o importe de R$ 10.000,00. Custas na forma da lei e honorários advocatícios pagos em favor da parte Autora, ora Recorrente Adesiva, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, já incluídos os recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015. Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. É como voto., nos termos do voto do Relator.

 

 

 

RELATÓRIO

Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI que, nos autos da Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Cominatória de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais e Materiais, movida por JOSÉ MARIA PIRES DE MENEZES e outros em face da UNIMED TERESINA, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a antecipação de tutela conferida anteriormente quanto à obrigação do plano de saúde em promover a cobertura do tratamento e condenando o Requerido em danos morais e danos materiais, ipsis litteris:

“Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso l, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DO AUTOR, para:

a) CONFIRMAR a antecipação da tutela de fls. 106, reconhecendo a obrigação do plano de saúde em promover a cobertura do tratamento requerido pelo Autor;

b) CONDENAR o Réu em danos morais, os quais arbitro no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir desta decisão;

c) CONDENAR o Réu em danos materiais para reembolsar as despesas suportadas pelo autor, conforme os valores estabelecidos nos limites do contrato e de acordo com tabela própria da UNIMED, a serem apurados em fase de liquidação de sentença e devidamente corrigidos com a incidência de juros e correção a partir do efetivo desembolso.

Considerando o princípio da sucumbência mínima (parte autora venceu em um maior número de pedidos), condeno o Requerido ao pagamento das custas e despesas processuais antecipadas pelo autor e dos honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor global da condenação.”

APELAÇÃO CÍVEL DA UNIMED (id. Num. 3981991 - Pág. 3/ Pág. 23): Irresignado com a decisão proferida, a Ré, ora primeira Apelante, alegou: i) a ausência de abusividade das cláusulas contratuais in casu; ii) que não restou demonstrada a ocorrência de qualquer ato, quanto mais ilícito pela operadora, pelo que é incabível a indenização por danos materiais e/ou morais; iii) subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a redução do quantum arbitrado. Ao final, requereu a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente a demanda.

CONTRARRAZÕES apresentadas em id. Num. 3981991 - Pags. 53/79.

RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA (id. n. Num. 3981991 – Pág. 34/ Pág. 51): A parte autora recorreu adesivamente, requerendo, em síntese, a majoração do quantum arbitrado, a título de danos morais.

CONTRARRAZÕES apresentadas em id. Num. 3981991 - Pags. 81/91.

Encaminhados os autos ao Ministério Público Superior, este deixou de apresentar parecer de mérito, por entender inexistir interesse público primário a justificar a sua intervenção (id. Num. 6030228).

Vieram-me os autos conclusos.

 É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento em sessão por videoconferência.

 

VOTO

 

VOTO

1. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE.

Constatados todos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

2. MÉRITO

O caso em lide trata-se, na origem, de pedido de ressarcimento pleiteado por JOSÉ MARIA PIRES DE MENEZES, em razão das custas médicas despendidas para o tratamento da sua esposa falecida, ROSA VIRGÍNIA SABÓIA DE MENEZES, diagnosticada à época do ajuizamento da ação com a rara doença de Creutzfeld-Jacob.

Destarte, aduz o Autor que para se chegar ao diagnóstico da doença foi necessário a remoção da senhora Rosa Virgínia para a cidade de São Paulo que ocorreu mediante remoção hospitalar aérea, realizada às expensas da empresa requerida.

Alega que em São Paulo, foram procurados diversos centros médicos que pudessem diagnosticar a doença, o que somente aconteceu após a internação de sua esposa no Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Aduz ainda que todas as despesas médicas e hospitalares realizadas na cidade de São Paulo foram custeadas pela própria família da paciente, pois a empresa Requerida negou-se a custear tais despesas.

Sustenta o Autor que o médico do hospital paulista decidiu transferir a paciente para a cidade de Fortaleza - CE, para que pudesse ter um acompanhamento familiar e tratamento específico. Na cidade de Fortaleza, a paciente foi internada no hospital da empresa Requerida, entretanto recebeu alta para que seu tratamento pudesse ser realizado de forma domiciliar, tendo em vista o alto risco de infecção hospitalar. Alegou, contudo, que a empresa requerida negou-se a arcar com as despesas despendidas do “home care”, em razão de suposta previsão contratual.

Destarte, foi requerido pela parte Autora a declaração de nulidade do item 8.1 da Cláusula VIII do contrato de prestação de serviços, o qual dispõe que atendimento domiciliar não está coberto pelo contrato.

A priori, é válido mencionar que, entre os princípios que regem a relações negociais, encontra-se o pacta suni servanda, derivação direta da força obrigatória dos contratos. Tal princípio, dotado de supremacia absoluta em outros tempos, vem sendo abrandado, tendo em vista, sobretudo, a evolução social.

Nesse sentido, após o advento do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.0878/90), o Principio da Força Obrigatória do Contrato passou a sofrer considerável mitigação pelos Princípios Sociais do Contrato (Boa fé objetiva e Função social do contrato), de modo que a liberdade contratual, embora movida pela autonomia da vontade, não deve transbordar os limites determinados pela ordem pública.

Ainda, a função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes interesses metaindividuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana.

Contudo, ressalta-se que tal flexibilização contratual não pode ser usada apenas para descumprir um contrato legitimamente pactuado, sob pena de gerar grande insegurança jurídica às relações contratuais. Nessa perspectiva, imprescindível que o autor demonstre a presença de cláusulas ilegais ou abusivas ou então a ocorrência de onerosidade excessiva, para então obter tutela no sentindo de anular eventuais ilegalidades.

Destarte, no caso em apreço, foi indicado o tratamento domiciliar à autora pois, enquanto estava internada no hospital da UNIMED em Fortaleza, adquiriu uma infecção hospitalar e para evitar uma nova infecção recebeu alta para continuar o tratamento por meio do home care.

Em relação ao tema, o entendimento da jurisprudência pátria é de que é abusiva cláusula que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, vejamos:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO ESTADUAL. INEXISTÊNCIA. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. 3. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência. 4.A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.696.364/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 5. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 6. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2021667 RN 2021/0383698-2, Data de Julgamento: 28/11/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/12/2022) (grifei)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - HOME CARE - Sentença de parcial procedência que reconhece e impõe a obrigação da prestação do serviço domiciliar, mas nega a reparação do dano moral - Apelações de ambas as partes - Autor portador de doença degenerativa. Esclerose Lateral Amiotrófica. Necessidade de serviços de apoio home care, com urgência, nos termos da prescrição médica. Negativa de cobertura ao tratamento. Abusividade. Irrelevância do procedimento não constar do rol da ANS e de haver exclusão no contrato. Desequilíbrio contratual. Dano moral configurado no caso dos autos. Súmulas 90 e 102, deste Eg. Tribunal de Justiça. Indenização cabível. Sentença parcialmente reformada. RECURSO DO AUTOR PROVIDO, IMPROVIDO O APELO DA OPERADORA DE SAÚDE.

(TJ-SP - AC: 10776264020218260100 SP 1077626-40.2021.8.26.0100, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/03/2022) (grifei)

Nessa perspectiva, acertada a decisão proferida pelo juízo a quo ao reconhecer pela abusividade do Item 8.1 da Cláusula VIII do contrato de prestação de serviços em lide.

De mais a mais, verifica-se que a parte Autora requereu também indenização por danos materiais, por ter dado entrado em hospital não credenciado, em razão da situação de emergência existente à época.

Destarte, em que pese a empresa Ré alegar que a instituição de saúde onde se tratou o autor, possui tabela própria, de alto custo, incompatível com o plano de saúde, o entendimento jurisprudencial é de que, em casos como os dos autos, onde há urgência, a negativa de cobertura sob essa justificativa é abusiva.

Logo, entendo que a parte autora tem direito ao reembolso pelas despesas efetuadas em hospital não conveniado à rede da Requerida. Ressalta-se, contudo, que esse reembolso não deve ocorrer de forma integral, mas sim de acordo com os valores estabelecidos nos limites do contrato de acordo com tabela própria da UNIMED, a fim evitar o desequilíbrio contratual.

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. PARTICULARIDADES DO CASO. PACIENTE INCONSCIENTE E INTERNADO EM UTI. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que em razão do grave estado de saúde do paciente e a insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1866574 SP 2021/0093375-0, Data de Julgamento: 27/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/06/2022) (grifei)

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. 1. "Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". ( AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu. 3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente. 4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. ( REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1307957 MG 2018/0140549-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 11/09/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/09/2018) (grifei)

Assim, a manutenção da decisão a quo quanto à condenação da Empresa Ré, ora primeira Apelante, em danos materiais é a medida que se impõe.

Ademais, acerca da condenação da empresa, a título de danos morais, em razão de recusa de tratamento de saúde por parte de Cooperativa Médica, entendo também como devida.

Isto posto, é entendimento sedimentado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja a reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Oportuno, nessa vereda, transcrever os recentes precedentes da Corte Cidadã, in verbis:

 

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A parte recorrente impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial, devendo, portanto, ser reconsiderada a decisão proferida pela Presidência desta Corte.

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).

3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento, em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.355.900/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023).

 

 

No mesmo sentido, recente julgado deste eg. TJPI, in verbis:

 

 

EMENTA: CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. IASPI. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA MÉDICA DOMICILIAR, “HOME CARE”. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE EM PARTE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CARACTERIZADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE.

1. O STJ já decidiu que o serviço “home care” se constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, assim como que pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital (STJ/3a Turma/REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015).

2. Eventual alegação de que os serviços pleiteados não estão inclusos na tabela de valores do PLAMTA não pode ser aceita, pois, na verdade, trata-se de recusa do próprio tratamento, fato este que, além de afetar a qualidade de vida da apelante, agrava, ainda mais, os efeitos da doença.

3. Comprovado dano material, pois a apelada demonstrou que arcou com o custeio de tratamento com profissional fonoaudiológico em virtude de recusa injustificada do plano de saúde ao fornecimento do serviço.

4. Presentes os pressupostos ensejadores da responsabilidade civil, na medida em que a conduta do apelado em permanecer inerte diante de reiteradas solicitações de fornecimento do tratamento home care à apelante gerou dano moral, sendo evidente a relação de causalidade, visto que a parte autora aguardou por mais de 1 (um) mês resposta ao requerimento efetuado na seara administrativa, período em que permaneceu em leito de hospital, contrariando a orientação da equipe médica.

5. Apelação conhecida e provida em parte

(TJPI | Apelação Cível Nº 0817417-30.2017.8.18.0140 | Relator: José Ribamar Oliveira | 4ª CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO | Data de Julgamento: 10/03/2023).

 

 

Evidenciados o ato ilícito (ação), o dano e o nexo causal, pressupostos para a responsabilidade civil, surge a obrigação de indenizar, nos termos dos arts. 6°, VI, do CDC e 927 do Código Civil.

 

No que se refere ao quantum à ser arbitrado por este d. Juízo ad quem, conquanto inexistam parâmetros legais para a sua estipulação, deve ser feito mediante análise da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que seu valor não seja excessivo, a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório e estimular a prática danosa.

 

Sobre o tema, magistério doutrinário de Gustavo Tepedino et. al, in verbis:

 

Na ausência de critérios legais e parâmetros fixos para a quantificação do dano moral, caberá ao juiz arbitrar seu valor. Nesse amplo espaço de atuação, nota-se que alguns específicos critérios objetivos são utilizados e aplicados pelos magistrados brasileiros, quais sejam: (i) o grau de culpa ou a intensidade do dolo do ofensor; (ii) a situação econômica do ofensor e da vítima; (iii) a intensidade do sofrimento da vítima; (iv) o lucro auferido pelo agente ofensor; (v) as condições pessoais do ofendido e (vi) a dimensão do dano. A conveniência na utilização de tais critérios, no entanto, não é pacífica.

(…)

Por outro lado, a dimensão do dano e as condições pessoais da vítima podem servir, de fato, para o estabelecimento de critério objetivo para a estipulação do dano moral, o qual deve levar em consideração primordialmente o princípio da reparação integral do dano e o da dignidade da pessoa humana. Para a correta valoração, deve-se, inicialmente, diferenciar os interesses merecedores de proteção do ordenamento jurídico daqueles interesses que representam meros aborrecimentos. Em seguida, a lesão aos interesses merecedores de tutela deve ser configurada, em toda a sua extensão, a partir de suas consequências na esfera material ou imaterial da vítima, independentemente de a conduta do ofensor ter sido mais ou menos grave. Uma vez configurada a lesão, a tutela dos interesses violados deve se dar quando a consequência da lesão na esfera do lesado for resultado de uma violação a um dever de respeito, isto é, de não lesar (alterum non laedere).

(TEPEDINO, Gustavo; TERRA, Aline de Miranda Valverde; GUEDES, Gisela Sampaio da Cruz. Fundamentos do Direito Civil: Responsabilidade Civil. 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021. p. 88-89).

 

Nesse contexto, dou provimento ao Recurso Adesivo interposto pela parte Autora, pelo que entendo como razoável o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

 

 

DISPOSITIVO

Com estes fundamentos, conheço de ambos os recursos e, no mérito, dou provimento apenas ao interposto pela parte Autora, ora Recorrente Adesiva, apenas para majorar os danos morais para o importe de R$ 10.000,00.

 Custas na forma da lei e honorários advocatícios pagos em favor da parte Autora, ora Recorrente Adesiva, no percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, já incluídos os recursais, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015.

 Preclusas as vias impugnatórias, dê-se baixa na distribuição e arquive-se.

 

Sessão Ordinária por videoconferência realizada nesta data, da TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL, presidida pelo Exmo. Sr. Des. Fernando Lopes e Silva Neto.Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. Fernando Lopes e Silva Neto, Des. Ricardo Gentil Eulálio Dantas e Des. Agrimar Rodrigues de Araújo.Manifestação oral: Dr. José Rogeres Pereira M. Filho (OAB/PI nº 12.978).Impedimento/Suspeição: não houve.Procuradora de Justiça, Dra. Catarina Gadelha Malta de Moura Rufino.O referido é verdade e dou fé.SALA DAS SESSÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, 05 de junho de 2024.Des. Agrimar Rodrigues de Araújo- Relator