EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO STJ, SÚMULA 608. CIRURGIA ONCOLÓGICA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. 1. Os Planos de Saúde não podem se recusar a custear cirurgias para tratamento oncológico quando há o preenchimento dos requisitos. Procedimento obrigatório previsto pela ANS, negativa de autorização é indevida. 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 3. Sentença mantida. 4. Recurso improvido. (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL 0707325-46.2019.8.18.0000 - Relator: ANTONIO REIS DE JESUS NOLLETO - 4ª Câmara de Direito Público - Data 21/03/2024 )

ÓRGÃO JULGADOR : 4ª Câmara de Direito Público

APELAÇÃO CÍVEL (198) N^o 0707325-46.2019.8.18.0000

APELANTE: INST. DE ASSIST. A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST. DO PIAUI-IASPI

Advogado(s) do reclamante: MARIA DE FATIMA MOURA DA SILVA MACEDO

APELADO: TERCILENE MOURA SANTOS

Relator Convocado: Dr. Antônio Reis de Jesus Nollêto

 

 

EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO STJ, SÚMULA 608. CIRURGIA ONCOLÓGICA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. 1. Os Planos de Saúde não podem se recusar a custear cirurgias para tratamento oncológico quando há o preenchimento dos requisitos. Procedimento obrigatório previsto pela ANS, negativa de autorização é indevida. 2. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 3. Sentença mantida. 4. Recurso improvido.

 

RELATÓRIO

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta pelo IASPI – Instituto de Assistência e Previdência do Piauí em face de sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Teresina – PI que julgou procedente a demanda.

Em Sentença ID 542879 – págs. 198/203, o MM. Juiz de origem julgou procedente a demanda confirmando a liminar e concedendo a segurança pleiteada. Também condenou a parte requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais em favor da parte requerente. E condenou a parte requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no valor de 15% (quinze por cento) do valor da causa.

Insatisfeito com a sentença, o IASPI interpôs recurso de Apelação ID 542880 apresentando uma síntese da demanda, oportunidade na qual destaca os termos da sentença. Defende que o material cirúrgico requerido pela parte autora não tem cobertura contratual pelo Plamta. Com base no Código Civil, alega que “o credor não é obrigado a receber prestação diversa da que é devida e que ainda que a obrigação tenha por objeto prestação divisível, não pode o credor ser obrigado a receber, nem o devedor a pagar, por partes, se assim não se ajustou”.

Sustenta que, por expressa determinação de seu regulamento, o Plamta não se responsabiliza pela realização de procedimentos não inclusos em seu rol de cobertura. Afirma que o Plamta, diferente do SUS, não está vinculado à regra da universalidade do atendimento, mas sim as regras contratuais normais de relação de consumo.

Alega descabimento quanto à condenação em danos morais ao fundamento de que apenas cumpriu os termos contratuais e a previsão estabelecida no Decreto nº 12.049/2005, não havendo nenhuma conduta que possa ser configurada como ilícita. Sustenta a não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Defende o descabimento da condenação em honorários advocatícios nos termos estabelecidos. E, ao final, requer seja conhecido e provido o recurso reformando a sentença para julgar improcedente a demanda.

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou Contrarrazões ID 542881, apresentando uma síntese fática e defendendo a imutabilidade do provimento judicial proferida e a absoluta improcedência da demanda. Alega que as teses arguidas pela parte recorrente não se sustentam; defende a necessidade de proteção ao direito constitucional à saúde; e a incidência do CDC no caso. Sustenta, ainda, serem devidos os danos morais em favor da parte recorrida. Ao final, requer seja negado provimento ao recurso mantendo a sentença monocrática em todos os seus termos.

Em Decisão ID 1405146, o recurso fora recebido apenas em seu efeito devolutivo.

Em Parecer ID 2074564, o representante do Ministério Público Superior opinou pelo conhecimento e improvimento do recurso, mantendo a sentença monocrática em todos os seus termos.

É o relatório.

VOTO

Preliminarmente, verificam-se preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso e passo à análise de mérito.

A demanda traz para análise o direito ao custeio de Tratamento Cirúrgico de Resseção com Substituição de Tumor Ósseo com a cobertura de todos os materiais necessários para o procedimento às expensas do plano de saúde PLAMTA, que é administrado pelo IASPI. Nesse ponto, importa destacar que, em regra, os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), enquadrando-se, nos termos do Art. 3º, § 2º, do CDC, na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo.

Excetuam-se a essa regra, no entanto, os planos de saúde administrados por entidades de autogestão, conforme dispõe o enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do STJ:

Súmula 608, STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

O Plamta é plano de saúde administrado pelo IASPI, se enquadrando nos termos da Súmula acima, não se enquadrando como relação de consumo, não sendo aplicado, o Código de Defesa do Consumidor para regular a vertente discussão.

Feito o destaque de não aplicação do CDC para regular a presente demanda, passamos a analisar os termos contratuais celebrados entre as partes e o Regulamento Geral do Plamta, e a sua harmonia com o regramento nacional da Agência Nacional de Saúde. Conforme a negativa do plano de saúde, o fundamento para o indeferimento do pleito é o de que, conforme Regulamento Geral do Plano, não há cobertura para o tratamento médico pretendido pela parte recorrida/autora.

No entanto, as regras da Agência Nacional de Saúde que estabelecem diretrizes para utilização da cobertura de procedimentos na saúde suplementar impõe aos Planos de Saúde a obrigação de cobertura para Tratamentos Cirúrgicos Oncológicos para tratamento contra o câncer.

Para ser mais enfático, ainda que haja previsão contratual, ou por regulamentos, em sentido contrário, os Planos de Saúde são obrigados a cobrir as despesas para a realização do Tratamento Cirúrgico de Resseção com Substituição de Tumor Ósseo com a cobertura de todos os materiais necessários para o procedimento.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RADIOTERAPIA. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado.6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ – AgInt no AREsp: 2072459 PE 2022/0046058-3, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Esta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. Precedentes. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura por parte do plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5. Agravo interno não provido. (STJ – AgInt no AREsp: 1953880 RJ 2021/0250943-7, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/06/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REFRATIVA – RK OU LASIK. PROCEDIMENTO OBRIGATÓRIO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. VALOR FIXADO EM SENTENÇA MANTIDO. 1. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 2. (…). 4. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 5. O valor do dano moral fixado pela r. sentença é adequado e está em consonância com os julgamentos proferidos por este e. TJDFT em situações semelhantes. 6. Recursos conhecidos e não providos. (TJ-DF 07039428620218070003 DF 0703942-86.2021.8.07.0003, Relator: GISLENE PINHEIRO, Data de Julgamento: 08/09/2021, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 22/09/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Conforme se extrai da jurisprudência pátria, o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. E quanto a tratamentos oncológicos, a própria Agência Nacional de Saúde estabelece a necessidade de os planos de saúde fazerem a cobertura. E o Tratamento Cirúrgico de Resseção com Substituição de Tumor Ósseo com a cobertura de todos os materiais necessários para o procedimento, é um procedimento obrigatório previsto pela ANS, cuja negativa de autorização é indevida e gera o dever de indenizar o segurado.

E o indeferimento do tratamento cirúrgico acima destacado configura conduta ilícita que enseja direito a reparação por danos morais, razão pela qual entendo que a sentença monocrática não merece reforma.

Isso posto, ante as razões consignadas, conhece-se do recurso recurso, mas para negar-lhe provimento, mantendo a sentença monocrática em todos os seus termos.

 CERTIFICO que a Egrégia 4ª Câmara de Direito Público , presidida pelo Exmo. Sr. Des. JOAO GABRIEL FURTADO BAPTISTA, ao apreciar o processo em epígrafe, em sessão ordinária realizada nesta data, proferiu a seguinte DECISÃO: Acordam os componentes da Egrégia 4ª Câmara de Direito Público, do Tribunal de Justiça do Estado do Piauí, À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Participaram do julgamento os Exmos. Srs.: Des. João Gabriel Furtado Baptista, Des. Francisco Gomes da Costa Neto e  Dr. Antônio Reis de Jesus Nolleto (Juiz de Direito Convocado).

Impedimento/Suspeição: não houve.

Procuradora de Justiça, Dra. Teresinha de Jesus Marques.

O referido é verdade e dou fé.

 

SALA DAS SESSÕES VIRTUAIS DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ, em Teresina, data da assinatura eletrônica.

Dr. Antônio Reis de Jesus Nollêto

Relator Convocado